증례
37세 남자 환자가 2009년도부터 만성 B형 간염에 대해 개인병원에서 라미부딘을 처방받고 복용하고 있었다. 그러나, 환자는 약을 불규칙적으로 복용하다가 최근에는 수개월 동안 임의로 중단하고 병원을 방문하지 않고 지내다가 본원 내원 1주 전에 개인병원에서 시행한 혈액 검사 상 간수치가 높다고 본원을 방문하였다.
음주력은 주 1회 있었고 1회에 소주 1병을 마셨다. 당뇨, 고혈압등 기저질환 없었으며, 약물 복용력도 없었다. 환자는 복부 초음파에서 만성 지방간 소견 외 특이 소견 없었으며, 검사실 소견은 다음과 같았다.

환자의 임상경과
약을 불규칙적으로 복용했던 병력과 약물 자체의 높은 내성 발생률을 고려하여 약제 내성 검사를 시행하였다.
약제 내성 검사 결과 상 rtM204l, rtL180l 에 돌연변이 소견이 보여 tenofovir 단독 치료로 투여하였다. 약제 변경 8개월째 시행된 혈액 검사에서 HBV DNA는 음전이 되었고 AST, ALT도 정상 소견을 보였다. 현재까지 tenofovir 단독 치료를 유지하고 있다.

해설
라미부딘으로 1년간 치료할 때 내성 바이러스 발현율은 14-32%, 5년간 치료할 때 60-70% 이상이다. 가장 흔한 변이는 rtM204V/I 단독 혹은 rtM204V/I 변이가 rtL180M 변이와 같이 나타나는 경우이다. 치료기간이 길수록, 치료 전 혈청 HBV DNA가 높을수록 내성 발현율이 높다. 본 증례의 경우도 환자는 라미부딘 사용 기간이 길었고 약물 임의 중단을 보이는 등 약물 순응도마저 떨어져 결국은 rtM204l, rtL180l 변이가 발생한 경우이다. 이 경우 선택 가능한 약물 요법으로 1) 테노포비어 단독 또는 뉴클레오시드 유사체에 테노포비어를 병합 치료, 2) 라미부딘과 아데포비어를 병합 치료, 또는 3) 아데포비어에 엔테카비어 또는 다른 뉴클레오시드 유사체의 병합 치료가 가능하다. 본 증례에서는 현재까지 보고된 문헌들을 바탕으로 근거 수준이 가장 높으면서 약물 투여 비용 및 환자의 약물 순응도를 높이기 위해 테노포비어 단독 요법을 선택하였다.

본 증례에서는 라미부딘 약제에 내성이 발생한 증례를 제시했지만 기존에 여러 약제들을 사용한 경우에 대해서도 약제 내성이 발생 시 대처 방법에 대한 이해를 할 필요가 있다. 그래서, 대한간학회에서는 2014년에 약제 내성의 치료와 관련하여 만성 B형 간염 진료 가이드라인의 업데이트를 발표한 바 있다. 이 업데이트 된 가이드라인에 따르면 약제 내성의 치료는 다음과 같다.