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급성 C형간염의 치료 및 관찰
카테고리 C형간염 구분 임상증례
발행년도 2017년 저자 유찬란
등록일 2017-10-13 조회수 793회
::: 대한간학회 :::

48세 여자 환자가 일주일전부터 시작된 전신 쇠약감을 주소로 내원하였다.
환자는 별다른 만성 질환이 없었으며 5개월 전 본원에서 시행한 검사에서 HBsAg(-)/anti HBsAb(+), Anti-HCV Ab(-) 이었다.
환자는 수술이나 수혈, 약물 남용, 문신, 피어싱 등은 받은 적이 없었으며 내원 1-2개월 전부터 허리 통증으로 개인병원 정형외과 및 한의원에서 국소주사치료와 대침을 맞았다고 했다.

다음은 내원 당시 시행한 혈액검사와 복부 CT 검사 결과이다.

 Abdominal CT – periportal edema, r/o hepatitis

1. 환자의 진단과 치료를 위하여 추가적으로 시행하여야 하는 검사는 무엇입니까?

환자는 내원 5개월 전 검사에서 Anti-HCV Ab 음성이었으나 금번 입원 당시 시행한 검사에서는 양성으로 나왔으며 AST, ALT 상승이 동반되어 있으므로 급성 C형간염을 의심할 수 있다. C형간염의 확진을 위하여 HCV RNA 정량 검사를 시행하였다.
HCV 감염 후 Anti-HCV Ab 검사가 양성으로 검출되는 평균 시간은 8-9주로 알려져 있으므로 급성 C형 간염의 초기에는 Anti-HCV Ab가 검출이 되지 않을 수 있다. 반면 일부 환자에서는 실제 C형 간염 바이러스에 노출되지 않았으나 Anti-HCV Ab가 위양성으로 검출되는 경우도 있으므로 C형간염의 확진을 위해서는 HCV RNA 검사가 반드시 필요하다. HCV RNA 검사는 정성검사와 정량검사로 분류할 수 있는데 최근에는 정량검사의 하한값이 12-15 IU/mL로 매우 예민하고 진단 특이도도 99%에 이르므로 진단 및 치료 반응 평가를 위하여 HCV RNA 정량검사가 사용되고 있다.

다음은 환자의 HCV RNA 정량검사 결과 및 genotype 검사 결과이다.

환자는 급성 C형간염으로 진단되었다. 

다음은 환자의 추적 혈액검사 결과이다.

2. 환자에게 어떠한 치료를 하겠습니까?

급성 C형간염의 자연 관해율은 연구마다 차이가 있어 약 20~50% 정도로 알려져 있다. 자연 관해와 관련된 인자들로는 IL-28B gene polymorphism, 여성, 급성 C형간염 시기에 황달이 동반된 경우, 진단 4주 뒤에 HCV RNA 추적검사에서 뚜렷한 HCV RNA 감소를 보이는 경우이다. 몇몇 연구에 따르면 리바비린을 병합하지 않고 페그인터페론 단독으로 12주 내지 24주 치료한 경우 약 89-98% 정도의 높은 완치율을 보였다. 독일에서 발표된 무작위 연구에서 급성 C형간염으로 진단 되고 12주 이후에 페그인터페론으로 치료를 시행한 지연 치료군의 완치율은 바로 치료를 시작한 군과 차이를 보이지 않았다. 따라서, 급성 C형간염으로 진단된 경우 약 8-12주 치료를 연기하고 HCV RNA 추적검사를 통하여 자연관해 여부를 관찰하였다가 치료를 시작할 수 있으며 페그인터페론 알파 단독으로 12주 치료를 시행할 수 있다.
급성 C형간염에서 DAA를 이용한 치료에 대한 연구들이 최근 들어 조금씩 보고되고 있는데 대부분은 HIV 감염 환자에서 발생한 급성 C형간염에 대한 연구이고 이런 경우 6에서 12주 동안 DAA를 사용하였을 때 약 59~79%정도의 SVR률을 보였다. HIV 감염이 동반되어 있지 않은 급성 C형간염에 대한 DAA치료는 HIV 감염이 동반되어 있는 환자에 비하여 높은 SVR률을 기대할 수 있을 것으로 예상되는데 최근 독일에서 시행한 genotype 1형 급성 C형간염에서 Ledipasvir/Sofosbuvir를 6주 치료하는 연구에서는 100%의 매우 높은 SVR률을 보였으며 미국에서 시행된 Ledipasvir/Sofosbuvir 4주 치료와 Sofosbuvir와 Simeprevir 6주 치료에서 각각 약 93%의 SVR률을 보고한바 있다. 그러나, 아직은 소수의 환자들을 대상으로 시행한 연구들로 DAA제제의 선택과 치료 기간, 비용 효율 적인 측면 등에 대한 연구 결과들을 지켜보아야 할 것이다.
최근에 널리 쓰이고 있는 DAA제제의 경우 만성 C형간염에서 SVR률이 95% 이상으로 매우 높고 페그인터페론에 비하여 부작용이 없기 때문에 환자의 간기능 상태가 양호하다면 6개월 이상 자연관해를 기다려 볼 수 있고 자연관해가 이루어 지지 않을 경우 DAA제제를 이용한 치료를 고려할 수 있다. 다만, 치료를 미루고 기다리는 기간 동안 C형간염 바이러스 전파 가능성에 대하여 충분히 설명하고 이에 대한 주의를 줄 필요가 있다. 한편, 간수치 상승, 간기능 악화 및 높은 HCV RNA 수치가 지속된다면 페그인터페론 12주 단독치료 또는 DAA제제의 치료를 고려할 수 있다.

다음은 4주 뒤에 시행된 추적검사 결과이다.

4주 추적검사에서 간수치 호전을 보이고 HCV RNA의 뚜렷한 감소를 보이므로 환자는 자연관해를 기대하며 이후 추적검사를 진행하기로 하였다.
환자는 내원 3개월 뒤에 시행한 HCV RNA < 15 IU/mL, 간기능 검사 모두 정상 범위로 호전되었으며 이후 6개월, 12개월 HCV RNA 검사 모두 음성으로 자연관해가 되었다.

References

1. 2015 대한간학회 C형간염 진료 가이드라인
2. Deterding K, Wiegand J, Gruner N, et al. Delayed versus immediate treatment for patients with acute hepatitis C: a randomized controlled non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2013; 13: 497-506.
3. Santantonio T, Fasano M, Sagnelli E, et al. Acute hepatitis C: a 24-week course of pegylated interferon alpha-2b versus a 12-week course of pegylated interferon alpha-2b alone or with ribavirin. Hepatology 2014; 59: 2101-09.
4. Deterding K, Spinner DC, Schott E, et al. Ledipasvir plus sofosbuvir fixed-dose combination for 6 weeks in patients with acute hepatitis C virus genotype 1 monoinfection: an open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Infect Dis 2017; 17: 215-22.
5. Basu P, Niraj JS, Aloysius M, Brown R. Sofosbuvir and ledipasvir versus sofosbuvir and simeprevir combination therapy in the management of acute hepatitis C: a randomized open label prospective clinical pilot study. SLAM C study. Interim data. Hepatology 2015; 62 (Suppl 1): abstract 1074.

( 가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 소화기내과 유찬란)
첨부파일1 10월증례_유찬란_급성 C형간염의 치료 및 관찰(33).pdf 10월증례_유찬란_급성 C형간염의 치료 및 관찰(33).pdf (다운 166회)

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