만성 B형간염, 간경변증으로 진료 중인 55세 남자 환자가 외래를 정기 방문하였다. 환자는 약 5년 전 HBeAg 양성 만성 B형간염으로 진단 받고 entecavir를 복용 중에 있다. 환자는 경도의 복수가 있으나 이뇨제로 조절이 되고 있으며, 당뇨, 고혈압등 기저질환 없으며, entecavir 와 이뇨제 이외에 다른 약 복용력도 없다.

환자는 복부 초음파에서 간표면의 결절이 보였으나, 뚜렷한 복수 소견은 보이지 않았다. 검사실 소견은 다음과 같았다.

환자는 일상생활에 큰 변화나 지장은 없다고 하였으나, 최근에 운전하면서 전방의 차를 추돌하는 접촉 사고가 있었다고 하였다. 이 환자는 뚜렷한 신경학적 이상증상은 없으나, 미세간성뇌증 진단을 위하여 PHES 검사를 시행하였으며, 이상소견을 보여 lactulose 와 유산균치료를 병용하기로 하였다.

해설

미세 간성뇌증의 유병률은 진단도구에 따라 10%-85%까지 보고되고 있다. 한 다기간 연구(Wang et al, 2013) 에서는 미세 간성뇌증의 유병률을 39.9% (CPT A: 24.8%, CPT B: 39.4%, CPT C: 56.1%) 보고 하였다. 미세간성뇌증은 현재 임상적으로 증상이 없다 하더라도, overt HE의 위험도가 매우 높고, mortality를 증가 시킨다. 따라서, 임상의사들의 관심과 진단을 위한 노력이 필요한 질환이며, 이를 통해 불필요한 사고를 줄일 수 있을 것이다.

미세간성뇌증의 진단
간단한 진단 방법으로 trail-making test (TMT), Digit symbol test (DST), block design test를 사용하기도 하나 미세간성뇌증을 진단할 수 있는 검사 방법은 아니다. 현재까지 가장 많이 사용되고 있는 방법은 NCT-A, NCT-B, SDT, line tracing test (LTT), DST를 포함한 총5가지로 테스트로 이뤄진 PHES 이다. 미국간학회에서도 미세간성뇌증 진단을 위해서 PHES test 중 최소 2가지 이상검사를 할 것을 권유하고 있다. 이외에도 visual system의 반응을 이용한 CFF test, 컴퓨터를 이용하여 집중능력과 반응을 보는 ICT, NP test 등이 있다. 실제 진료실에서 간단히 시행해 볼수 있는 검사로는 스트룹(Stroop) 검사가 있으며, 모바일앱도 있으나 영문으로 되어있어 국내환자에게 적용하긴 다소 제한이 있다. 검사장비를 이용한 EEG, neuroimaging (ex.functional MRI) 검사도 시도는 되고 있으나, 시간, 공간, 비용제약으로 인해 많이 실제 임상현장에서 시행되기는 제한이 많다.

모든 간경변 환자들을 대상으로 검사하기에는 비용과 시간의 문제로 어려우나, 간경변이 있고 인지기능이 이전보다 떨어지거나, 근로능력에 이상이 있는 환자들은 검사를 해보는 것이 좋을 것이다.

미세간성뇌증의 치료

미세간성뇌증의 치료목표는 정상적인 삶에 제한을 주지 않으며, 사고(ex.자동차사고, 작업사고)를 미리 예방하는데 목적이 있다. 기본적인 치료 개념은 간성뇌증 치료와 큰 차이는 없겠다.

lactulose 치료가 미세간성뇌증 환자에서 인지기능 개선과 삶의 질 개선에 도움을 준다고 알려져 있으며, probiotics, rifaximin, acetyl-L-carnitine 도 도움이 된다는 보고들이 있다. 미세간성뇌증 환자만을 대상으로 한 연구는 아직 많지는 않으며, 향후 치료효과를 입증할 만 많은 연구들이 필요하겠다.