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스테로이드 금기증으로 간이식하여 완치된 중증 알코올 간염
카테고리 알코올성 간질환 구분 임상증례
발행년도 2018년 저자 김희언
등록일 2018-04-05 조회수 607회

46세 여자 환자가 내원 1주일 전부터 발생한 황달 및 기력 저하로 내원하였다. 환자는 특이 기저질환은 없는 자로 2년 전부터 매일 소주 3병씩 마시는 음주력이 있었다. 약물, 한약이나 건강식품 복용력은 없었다. 내원 당시 시행한 혈액검사와 비조영 증강 복부 전산화 단층 촬영 검사 결과는 다음과 같았다.

1. 환자의 진단과 예후에 대해 어떻게 설명하시겠습니까?
환자는 알코올 간경변증이 있으며 급성 알코올간염이 동반된 상태로 modified DF (Discriminant function) 점수가 90점으로 임상적으로 중증 알코올 간염으로 진단하였습니다. 중증 알코올 간염은 일반적으로 DF 점수가 32점 이상이거나 간성뇌증을 동반한 경우로 정의합니다.
치료 전 예후 평가를 위한 대표적인 모델로는 modified DF 점수, MELD (Model for end-stage liver disease) 점수, Glasgow 알코올 간염 점수(Glasgow Alcoholic Hepatitis Score, GAHS)와 ABIC (Age, Bilirubin, INR, Creatinine) 점수들이 있습니다. 위 환자의 경우 modified DF 점수 90점으로 치료하지 않을 경우 28일 사망률이 40~50% 이며 MELD 점수 38점으로 90일 사망률이 86%로 예측됩니다.

2. 환자의 치료를 어떻게 하시겠습니까?
알코올 간염 치료에 있어 단주와 함께 충분한 영양공급이 중요합니다. 또한 modified DF 점수 32점 이상인 중증 알코올 간염인 경우 치료받지 않을 때 조기 사망 위험이 높아 스테로이드 치료의 적응증이 되지만, 상부 위장관 출혈, 신부전, 췌장염, 조절되지 않는 감염 등이 있을 경우에는 사용을 지양해야 합니다. 이 환자에서는 신부전이 동반되어 스테로이드를 사용하지 않았습니다.
간이식은 알코올 간경변으로 인한 말기 간질환 환자에서 효과가 입증된 치료법입니다. 금주 후 알코올의 급성 영향으로부터 간기능이 회복되고, 이식 후 음주 재발을 줄이는 측면에서 이식 전 최소 6개월간 금주하는 것이 필요합니다. 그러나, 최근까지의 음주로 중증 알코올 간염이 발생한 환자들에서 스테로이드 치료에 실패하거나 스테로이드 금기증에 해당하는 경우에는 이 필요조건을 충족시킬 수 없습니다. 최근 연구에서는, 처음 발생한중증 알코올 간염이고 사회 및 가정 내 지지가 충분하며, 스테로이드에 반응이 없는 일부 환자에서 조기 간이식이 제안되었습니다. 이러한 환자군에서 조기 간이식 기준에 대한 연구가 계속 이루어지고 있으며, 잘 선택된 알코올 간염 환자에서 스테로이드에 반응이 없거나 금기증일 때 구제요법으로 간이식의 이점에 대한 결과가 보고되고 있습니다.
스테로이드의 반응을 예측하기 위한 점수 체계로 Lille model 점수가 있는데, 이것은 사망 개연성을 0부터 1까지 범위로 하며 0.45를 넘는 환자에서 6개월 생존율이 25%로 낮게 보고되었습니다. 최근에는 이를 좀 더 세분화하여 Lille 점수 0.16 이하는 완전반응군, 0.16-0.56은 부분반응군, 0.56 이상은 무반응군으로 나누고, 무반응군의 경우 28일 생존율이 53.3%로 낮아 간이식을 권유하고 있습니다. 추후 알코올 간염에서 간이식의 효용성에 대해 대규모 전향적 다기관 연구가 필요합니다. 중증 알코올 간염 환자의 치료 알고리듬을 다음과 같이 정리해볼 수 있습니다 (그림 2).

이 환자는 보존적 치료로 빌리루빈은 감소 추세였으나 PT 연장 지속되며 복수로 인한 복부팽만을 호소하였습니다. 환자의 경과는 다음과 같습니다. (그림 3)

이 환자의 경우 간이식의 금기는 아니었고, 생체 간이식 공여자는 없어서 뇌사자 간이식 등록을 하였습니다. 환자는 뇌사자 간이식 대기자로 등록한지 4일 경과 후 뇌사자 간이식을 받았고, 이식 후에 초기 합병증은 없었었고 (그림 4), 간기능도 회복되었습니다 (그림 5).


현재 간이식 후 6개월 경과한 시점까지 이식 거부반응은 보이지 않고, 음주 재발도 없었으며 간기능이 정상적으로 유지되고 있습니다.

REFERENCES
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease. J Hepatol. 2012;57(2):399-420. Therapeutic Strategies for the Treatment of Alcoholic Hepatitis. Semin Liver Dis. 2016 Feb;36(1):56-68.
2013 대한간학회 알코올 간질환 진료 가이드라인

(가톨릭 의과대학 소화기내과학교실 김희언)
첨부파일1 4월증례_김희언_스테로이드 금기증으로 간이식하여 완치된 중증 알코올 간염(39).pdf 4월증례_김희언_스테로이드 금기증으로 간이식하여 완치된 중증 알코올 간염(39).pdf (다운 81회)

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