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임상증례프로그램
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급만성 간부전으로 간이식 시행 후 발생한 간기능 이상
카테고리 간이식 및 수술 구분 임상증례
발행년도 2018년 저자 신승각
등록일 2018-06-26 조회수 125회
::: 대한간학회 :::

53세 남자가 뇌사자 간이식을 시행 받은지 54일째 시행한 혈액검사에서 간기능 이상이 발생하여 내원하였다. 내원 당시 특별한 증상은 없었으며 모든 활력 징후는 정상 범위였다. 환자는 B형간염 바이러스에 의한 대상성 간경변증으로 진단 받고 5년간 entecavir를 복용하다가 자의 중단 후 B형 간염 바이러스의 재활성화로 인한 황달 및 복수를 동반한 급만성 간부전 (Acute-on-chronic liver failure, ACLF) 이 발생하여 54일전 뇌사자 간이식을 시행 받았으며 간이식 후 초기 합병증은 없었고 간기능은 모두 회복되었던 자이다. 간이식 이후 tacrolimus, mycophenolate mofetil (MMF), prednisolone 병합 요법을 통해 면역억제를 시행받았고, 이식 후 B형 간염의 예방요법으로 B형 간염 면역글로블린 (HBIG) 를 투여 받았다. 환자는 간이식 후 술은 전혀 마시지 않았으며 면역억제제 외에 특별한 약물, 한약이나 건강식품 복용력은 없었다. 내원 당시 시행한 혈액검사 결과는 다음과 같았다.

1. 환자의 간이식 후 발생한 간기능 이상의 원인은 무엇이라고 생각하십니까?
간이식을 받은 무증상 환자에서 발생 가능한 간기능 이상의 원인은 담관 합병증, 간동맥 혈전증, 급성 거부반응, 독성 간염, 바이러스 간염 재발 등을 생각해 볼 수 있으며 본 환자에서는 복부전산화 단층촬영에서 특별한 담관 폐쇄 소견은 보이지 않았으며 (그림 1), 간동맥 도플러에서 간동맥의 저항지수 (resistive index, RI) 는 0.59로서 정상 범위에 있었고 (그림 2), HBsAg 은 음성으로 확인되었으며 tacrolimus level 이 감소되어 있었습니다. 급성 거부반응 여부를 확인하기 위하여 초음파 유도하 간 생검을 시행하였고 간 생검 병리조직검사 결과 Banff 규약에 따라 전반적인 평가에서 중증의 급성 거부반응으로 확인되었으며, 거부반응 활성도(rejection activity index, RAI)에서 문맥 염증 3점, 담관 손상 3점, 정맥 내피 염증 (endotheliitis) 3점으로 총점 9점에 대항하는 급성 거부반응을 보였습니다 (그림 3).

2. 환자에게 적절한 치료는 무엇이라고 생각하십니까?
경증의 급성 거부반응은 면역 억제제 증량으로 호전 될 수 있으며, 중등도~중증의 급성 거부반응의 경우에는 면역 억제제 증량 및 단기간의 고용량 스테로이드 투여 (methylprednisolone 500mg/day or prednisolone 200 mg/day for 3 days) 가 필요합니다. 본 환자는 tacrolimus 용량을 증량하였고 고용량 스테로이드 정주를 시행 받은 후 간기능은 정상화 되었으며, 경과는 다음과 같습니다 (그림 4).

간이식을 받은 무증상의 환자에서 발생가능한 간기능 검사 이상의 원인은 아래와 같습니다.

급성 거부반응 (acute rejection)은 간이식 후 15~57% 까지 발생할 수 있는 합병증으로 대부분 이식된 조직의 항원에 대한 수여자의 T 임파구를 중심으로 하는 세포성 면역반응이 주된 역할을 하며, 대부분 간 이식 후 3개월 이내에 발생한다고 알려져 있습니다. 급성 거부반응은 간생검을 통한 병리조직학적으로 진단하게 되는데, 이에 대한 평가는 주로 Banff 규약에 따라 이루어집니다. Banff 규약에서는 문맥 염증의 범위에 따른 전반적 평가 (global assessment) 로서 경도 (mild), 중등도 (moderate), 중증 (severe) 으로 분류하고, 문맥 염증, 담관 손상 및 정맥 내피 염증의 정도를 각각 0-3 점으로 점수화하여 총점 0-9점으로 거부반응 활성도 (rejection activity index, RAI) 를 평가하고 있습니다. 간 이식후 급격한 간기능 이상이 관찰되는 경우 담관 합병증, 간동맥 혈전증, 독성 간염, 바이러스 간염 재발 등에 대한 감별이 필요하며 원인이 명확치 않은 경우 간생검을 통한 급성 거부반응에 대한 확인이 필요하겠습니다.

환자는 이후 12개월째 이식 거부반응은 없었으며 간기능이 정상적으로 유지되고 있습니다.

REFERENCES
Banff schema for grading liver allograft rejection: an international consensus document. Hepatology. 1997;25:658-663.
Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Liver Transpl. 2013;19:3-26.

(가천대 의과대학 소화기내과학교실 신승각)
첨부파일1 7월 증례_신승각_급만성 간부전으로 간이식 시행 후 발생한 간기능 이상(42).pdf 7월 증례_신승각_급만성 간부전으로 간이식 시행 후 발생한 간기능 이상(42).pdf (다운 18회)

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