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신장 이식 대기 중인 신부전 환자에서 만성 B형간염 치료
카테고리 B형간염 구분 임상증례
발행년도 2019년 저자 강성희
등록일 2019-01-17 조회수 513회

만성 신부전으로 개인 의원에서 혈액 투석 중인 47세 여자 환자가 신장 이식 전 평가 위해 의뢰되었다. 당뇨 및 고혈압 이외에 다른 약물 복용력은 없었으며 만성 B형간염에 대해서 주기적인 추적은 하지 않았다고 한다. 환자는 현재 소변양은 없는 상태로 내원 당시 검사실 및 영상의학 소견은 다음과 같았다.

환자는 복부 초음파에서 전반적인 간실질의 에코 증가와 간표면의 결절성 변화가 관찰되었다.  

그림 1. 복부 초음파와 간탄성도 검사

이 환자의 진단 및 치료에 대해 알아보겠습니다.

1. 이 환자에서 만성 B형간염의 경구용 항바이러스 치료를 시작하시겠습니까?

환자는 복부 초음파 소견과 간탄성도 검사 결과를 토대로 대상성 간경변증으로 진단할 수 있으며 혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL로 HBeAg과 ALT수치에 관계없이 만성 B형간염에 대한 항바이러스제 치료를 시작해야 합니다.

2. 어떤 치료를 시작하시겠습니까?

이 환자는 만성 B형간염에 대해서 치료 경험이 없는 초치료에 해당하므로 경구용 항바이러스제로 entecavir 0.5 mg (ETV), tenofovir disoproxil fumarate 300 mg (TDF), tenofovir alafenamide 25 mg (TAF), besifovir dipivoxil maleate (besifovir) 150 mg 중에 하나를 선택할 수 있습니다. 그러나 신기능 저하 환자에서는 TDF보다는 ETV, TAF, besifovir가 우선 추천됩니다. 그리고 이 환자는 혈액 투석을 하고 있는 CCr 10 mL/min미만인 상태로 약제 선택에 제한점이 있습니다. TDF는 CCr 10 mL/min 미만이면서 투석을 하지 않는 경우, besifovir는 50 mL/min 미만인 경우, TAF는 15 mL/min 미만인 신기능 저하 환자에서는 치료약제로 추천되지 않습니다. 그러므로 이 환자에서는 현재 신기능을 종합적으로 판단하여 ETV 0.5 mg을 주 1회 투여하였습니다.

[표1] 신기능 저하 환자에서 크레아티닌 청소율에 따른 경구 항바이러스 약제 용량

*Calculated using ideal (lean) body weight.
†Administer after hemodialysis.
‡Generally once a weekly assuming three hemodialysis sessions a week of approximately 4 hours duration. Administer following completion of dialysis.

2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인에서 권고하는 신부전 환자에서 만성 B형간염의 치료는 다음과 같습니다.


3. 신장 이식 시 경구용 항바이러스제 치료는 어떻게 하시겠습니까?

만성 B형간염 환자에서 신장 이식 수혜자는 이식 후 재활성화의 위험이 크고 간 연관 합병증으로 인한 사망률이 높은 것으로 알려져 있어 장기간의 B형간염에 대한 항바이러스제 치료를 권고하고 있습니다. 이 환자는 ETV 0.5 mg 투여 3개월 후 환자 혈청 HBV DNA는 740 IU/mL로 감소하였으며, 6개월 후 혈청 HBV DNA는 검출되지 않았습니다. 6개월 후 환자는 신장 이식을 시행하였으며, 신장 이식 후 ETV 용량은 0.5 mg/day 투여하였으며 현재 이식 1년째 AST/ALT 정상 범위를 유지하고 있습니다.
만약, 이 환자의 경우와 달리 간경변증이 없고 혈청 HBV DNA농도가 낮아 치료 적응증에 해당하지 않는 신장 이식 수혜자는 항바이러스제 치료를 해야 할까요? 효과적인 항바이러스 치료제의 도입으로 신장 이식 수혜자에서 항바이러스 치료제가 전체적인 생존율을 증가시키고 치료의 안전성을 확인한 연구들이 보고되었습니다. 이에 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인에서도 HBsAg 양성인 환자에서 신장 이식을 포함한 고형장기 이식을 할 경우 일반적인 항바이러스 치료제의 적응증에 해당하지 않더라도 이식과 함께 예방적 항바이러스제 치료를 시행하며 약제 내성 및 안전성을 고려할 때 ETV 또는 TDF를 우선적으로 권고하고 있습니다.

2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인에서 권고하는 고형 장기 이식에서 만성B형 간염의 치료는 다음과 같습니다.



Key message
1. 신기능이 저하된 만성 B형간염 환자 치료약제로 tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 보다는 entecavir (ETV), tenofovir alafenamide fumarate (TAF), besifovir dipivoxil maleate (besifovir)가 추천됩니다.
2. 혈액 투석을 하고 있는 CCr 10 mL/min 미만인 경우에 TDF는 CCr 10 mL/min 미만이면서 투석을 하지 않는 경우, besifovir는 50 mL/min 미만인 경우, TAF는 15 mL/min 미만인 경우에는 치료약제로 추천되지 않아 주의를 요합니다.
3. 만성 B형간염 환자는 고형장기 이식과 함께 예방적 항바이러스 치료를 시행하며, 장기간의 치료가 필요하므로 ETV 혹은 TDF를 우선적으로 선택합니다.


REFERENCES
2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인
Cosconea S, Fontaine H, Meritet JF, Corouge M, Sogni P, Vallet-Pichard A, et al. Benefits associated with antiviral treatment in kidney allograft recipients with chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012;57:55-60.

(원주 세브란스기독병원 소화기내과 강성희)
첨부파일1 1월 증례_강성희_신장 이식 대기 중인 신부전 환자에서 만성 B형간염 치료(48).pdf 1월 증례_강성희_신장 이식 대기 중인 신부전 환자에서 만성 B형간염 치료(48).pdf (다운 124회)

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