61세 남자가 하루 전부터 시작된 복통과 발열로 내원하였습니다. 매일 막걸리 1-2병씩 마시는 자로 8년 전에 알코올성 간경변증으로 진단받고 수차례 병원에 입원한 적이 있었습니다. 신체 검사에서 황달과 복부 팽만이 관찰되었고 전반적인 복부 압통이 관찰되었습니다. 체온은 39.2도, 혈압은 120/80 mmHg이었습니다. 키는 165 cm, 체중은 55 kg이었고 약물 복용력, 당뇨 및 고혈압은 없었습니다. 내원 2주전 외래에서 시행한 검사에서 BUN 14.0 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL이었습니다. 다음은 내원 당시 시행한 혈액검사와 복부 컴퓨터 단층촬영 (computed tomography, CT) 검사 결과입니다.

Figure 1. 복부 CT: 복수를 동반한 간경변증 소견이 관찰되었습니다.

이어서 복수 천자 검사를 시행하였고 복수 검사 결과는 다음과 같습니다.

1. 이 간경변증 환자의 신기능을 평가할 때 급성 신손상으로 정의할 수 있겠습니까?

간경변증 환자에서 급성 신손상(acute kidney injury)가 발생한 경우 예후가 매우 불량하다. 간경변증 환자에서 간손상의 정의의 경우 과거에는 serum creatinine (sCr)이 기저 수치의 50%이상 상승하여 1.5 mg/dL를 초과하는 경우로 정의하였다. 기존 기준에 의해 평가하면 본 환자는 내원 2주전 sCr이 0.8 mg/dL에서 1.2 mg/dL로 상승하여 기저 수치의 50% 이상 상승하기는 하였으나 1.5 mg/dL에 도달하지 못하였으므로 기준에는 부합하지 않는다. 그러나, 최근 급성 신손상의 조기 진단과 치료를 위해 도입된 International Club of Ascites, (ICA)에서 제안한 ICA-AKI 기준에 의하면 내원 당시 기저 수치 보다 0.3 mg/dL 이상 상승되어 ICA-AKI stage 1에 해당된다 (Table 1).

Table 1. International Club of Ascites (ICA-AKI) new definitions for the diagnosis and management of AKI in patients with cirrhosis

2. 만약에 급성 신손상으로 진단한다면 이에 대한 치료는 어떻게 하시겠습니까?

ICA-AKI 기준에 의한 신손상의 경우 stage 1과 stage 2 또는 3에 따라 치료가 조금 차이가 있다(Figure 2). 본 환자의 경우 stage 1에 해당하므로 신기능을 주의 깊게 관찰하면서 유발 인자를 찾아 교정하는 것이 중요하다. 신독성이 있는 약제, 혈관 확장제 및 NSAIDs 등을 복용 중이면 중단하고 이뇨제는 중단 또는 감량을 고려한다. 감염성 질환이 동반된 경우 이에 대한 치료를 해야 한다. 유효 혈량 감소가 동반된 경우 이를 교정한다. 본 환자의 경우 복용하고 있던 furosemide와 spironolactone을 중단하였다. 이 환자의 경우 발열, 복통을 호소하였고 복수 검사에서 호중구의 개수가 250/μL 이상이면서 복부 CT에서 복막염을 일으킬 다른 이차적인 원인이 없었으므로 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)으로 진단하였다. 따라서, 본 환자의 급성 신손상을 일으킨 유발인자는 SBP로 간주하고 치료를 시작하였다. 우선 3세대 cephalosporin 을 투여하였고 total bilirubin 4.1 mg/dL, sCr 1.2 mg/dL으로 SBP에서 예후가 불량한 고위험군으로 알부민 투여의 적응에 해당하여 SBP 진단 당일 알부민 80g (1.5g/kg)과 진단 후 2일 뒤에 알부민 60g (1g/kg)를 투여하였다. 치료 5일째에 체온은 38도 이하로 내려갔고 sCr은 0.9 mg/dL로 호전되었다. 이후 복수에서 Citrobacter freundii가 배양되었고 사용 중이던 항생제에 감수성이 있어 유지하였다. 이후 환자는 호전되어 퇴원하였고 환자의 sCr은 0.9-1.0 mg/dL를 유지하였다. 이후 1년 동안 외래에서 추적 관찰 중이다.

Figure 2. Proposed algorithm for the management of acute kidney injury (AKI) according to International Club of Ascites—AKI (ICA-AKI) classification that combines Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria and conventional criteria in patients with cirrhosis and ascites. Most of the experts had concerns about the use of vasoconstrictors in patients with AKI stage 1 and sCr <1.5 mg/dl. For the definition of close follow-up, and/or case-by-case, see the text. ⁄ Treatment of spontaneous bacterial peritonitis should include albumin infusion according to current guidelines. #Initial AKI stage is defined as AKI stage at the time of first fulfilment of the AKI criteria. §No global consensus was reached on this point. HRS, hepatorenal syndrome; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; sCr, serum creatinine.

Key message
1. 간경변증에서 급성 신손상의 발생과 치료는 환자의 예후에 중요하다.
2. 최근 간경변증에서 급성 신손상의 새 개념으로 제시된 ICA-AKI (International Club of Ascites-Acute Kidney Injury) 기준은 급성 신손상을 조기에 인지하고 단계별로 세분화하여 적절한 치료를 하기 위해 도입되었다.
3. 간경변증에서 급성 신손상이 발생한 경우 신독성 약제를 중단하고 유발인자를 교정한다. 또한, 충분한 유효 혈액량을 보충하고 간신증후군의 발생에 대비한다.

REFERENCE
2017 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인: 복수 및 관련 합병증
Angelo et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-974.