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중증 알코올 간염의 치료

카테고리 알코올 간질환 / 알코올 간질환 간행물 임상교육증례
발행년도 2013 조회수 / 등록일 15,179 / 2014-09-02
저자/소속 김태엽 / 한양의대
첨부파일 [강의록] 2013 임상증례 김태엽 중증 알코올 간염의 치료.pdf (다운 : 2,106)

42세 여자 환자가 내원 1주일 전부터 발생한 복부 팽만감을 주소로 내원하였습니다. 환자는 내원 4년전에 전신발작으로 신경과 약물 복용 중 간수치 상승으로 소화기내과에 의뢰되었던 자로carbamazepine에 의한 독성 간손상 의심되어 약물 교체의 과거력이 있었습니다. 환자는 내원 3년전부터 외래 방문이 없었고, 최근 3개월 전부터 하루 소주 2병 이상 마시고 내원 1주일 전부터 복부팽만, 피부색의 변화, 우상복부 통증이 발생하여 응급실 통해 내원하였습니다. 내원 당시 혈액 검사 결과는 다음과 같았습니다.

환자는 내원 후 시행한 검사에서 바이러스 간염의 증거는 없었고, 복부전산화단층촬영(그림 1) 및 상부위장관 내시경(그림 2)을 시행하였습니다.

그림1. 복부전산화단층촬영

그림2. 상부위장관 내시경
 
환자 및 환자의 남편은 치료가 가능한지, 치료 기간이 얼마인지에 대해 궁금해 하였습니다. 이러한 경우 언제부터, 어떠한 약으로, 얼마나 오랫동안 치료를 하시겠습니까?

내원 다음날 시행한 검사 등을 고려하여 알코올간염 의심이 되었고, modified DF 점수가 69점, MELD점수는 26점으로 임상적으로 중증 알코올간염으로 진단하였습니다. 스테로이드(prednisolone 40 mg/일)를 사용하였습니다. 스테로이드 사용 이후 1주일 되는 시점에서 Lille 점수를 평가하였고, 0.54로 평가되어 부분반응군으로 판단되어 3주간 추가 사용 후에 스테로이드 를 감량하여 중단하였고, 추적관찰 중입니다(그림3).
 
그림3. 환자의 치료 경과
해설

알코올간염은 임상양상이 다양합니다. 경미한 경우 알코올지방간과 구분이 어렵고, 중증 알코올간염에서는 예후가 매우 좋지 않고 치료를 적절히 하지 않을 경우에는 발병 1개월 이내의 사망률이 40%에 이르게 됩니다. 중증 알코올간염은 일반적으로 modified DF (Discriminant Function) 점수가 32점 이상이거나 간성뇌증을 동반한 경우로 정의합니다.

알코올 간질환의 예후 예측지표는 주로 알코올간염에 국한되어 있으며 알코올간염 환자의 예후를 조기에 예측하고 치료 대상을 선정하는 것이 환자의 예후를 향상시키는데 임상적으로 중요합니다.
치료 전 예후평가를 위한 대표적인 모델로는 modified DF 점수, MELD (Model for End Stage Liver Disease) 점수, Glasgow 알코올간염 점수(Glasgow Alcoholic Hepatitis Score, GAHS)와 ABIC (Age, Bilirubin, INR, Creatinine) 점수들이 있습니다. 위 환자의 경우 치료 전 modified DF 점수 69점, MELD점수는 26점으로 임상적으로 중증 알코올간염으로 진단할 수 있었습니다.

이 환자의 경우에는 알코올간염의 진단을 위해 간조직검사를 시행하지는 못하였습니다. 간조직검사는 알코올 간질환이 의심되는 모든 환자들에서 진단이나 치료를 위해 필요하지는 않지만, 알코올 간질환의 진단을 확립하고 질환의 단계와 중증도를 평가하며 예후 예측에 유용하다고 알려져 있습니다. 임상적으로 중증 알코올간염이 의심된 환자들의 70%에서만 간조직검사에서 알코올간염으로 확진되었습니다. 중증 알코올간염 환자들에서 심한 염증의 존재는 스테로이드 치료가 도움이 되는 환자를 판별하는데 유용합니다. 알코올간염으로 진단된 환자의 심한 간 실질 내 담즙정체 소견은 단기 사망률을 예측하는 독립적인 인자로 알려져 있습니다. 국내의 임상상황에서는 알코올 간질환의 진단 및 치료를 위해 간조직검사를 시행하는 경우는 드물지만 임상적으로 스테로이드와 같은 특수한 내과적 치료가 필요한 중증 알코올간염 환자들에서 정확한 진단의 확립과 예후 평가를 위해 간조직검사를 고려할 수 있습니다.

스테로이드(prednisolone 40 mg/일, 28일)는 중증 알코올간염을 치료하는데 있어 가장 널리 권고되는 치료법입니다. 치료 기전은 TNF-α와 같은 염증 유발 사이토카인(pro-inflammatory cytokine)의 전사를 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 스테로이드의 적응증은 예후가 매우 불량할 것으로 예측되는 중증 알코올간염 환자입니다. 따라서 mDF, MELD, GAHS 등 다양한 예후 예측 모델이 스테로이드 사용이 필요한 대상을 정하는데 사용되고 있으며 대개 mDF 점수 ≥32점, MELD 점수 >21점, 또는 GAHS ≥9점 혹은 간성뇌증 등이 있는 경우 적응증이 됩니다. 이 환자의 경우에는 치료 대상 평가 후에 스테로이드 치료를 즉시 시행하였습니다.

최근 스테로이드의 반응에 따라 예후를 예측하기 위해서 빌리루빈 초기변화(early change in bilirubin level, ECBL)와 이를 근간으로 개발된 Lille model이 제안되고 있습니다. ECBL은 7일 째 빌리루빈이 치료 첫 날의 빌리루빈 수치보다 낮은 경우로 정의하는데 한 연구에서 ECBL이 확인된 중증 알코올간염 환자의 6개월 생존율은 82%인데 반하여 ECBL이 없는 환자에서는 23% 밖에 되지 않았습니다. 이후 소개된 Lille model은 ECBL에 몇 가지 변수를 추가하여 만든 개량형 모델로 Lille 점수는 사망 개연성을 0부터 1까지 범위로 잡는데 0.45를 넘는 환자에서는 6개월 생존율이 25%밖에 되지 않아 이러한 환자들의 경우 스테로이드 무반응군으로 판단하였습니다. 하지만 최근의 보고에서는 이를 좀 더 세분하려는 노력이 있었고 Lille 점수 0.16 이하는 완전반응군, 0.16~0.56은 부분반응군, 0.56 이상은 무반응군으로 나누었고 이들의 28일 생존율은 각각 91.1%, 79.4%, 53.3%로 유의한 차이를 보였습니다. 이에 2013년 대한간학회 알코올 간질환 진료 가이드라인에 따르면 ECBL이 없거나 Lille model 점수가 0.56 이상의 경우 스테로이드치료 중단 후 간이식 등 별도의 구제 치료(rescue therapy)의 고려를 제안하고 있습니다(그림 4). 위 환자의 경우에는 ECBL이 있었고, Lille 점수가 0.54로 부분반응군으로 스테로이드를 3주간 추가 투여가 필요하였고, 비교적 좋은 치료 반응을 관찰할 수 있었습니다. 

 

그림 4. 중증 알코올간염의 치료의 알고리듬(2013 대한간학회 알코올 간질환 진료가이드라인 참조)
 

2013년 대한간학회 알코올 간질환 진료 가이드라인의 알코올간염 치료 부분의 권고사항은 다음과 같습니다.  

(한양의대 한양대구리병원 소화기내과 김태엽)

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