- 위정맥류 출혈 환자의 치료 -

67 세 여자 환자가 빈혈을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 약 일주일 전부터 3-4일간 흑색변이 있었지만, 내원 당시에는 증상이 멎었다고 하였다. 환자의 과거력상 약 10년 전부터 간질환이 있는 것은 알고 있었지만, 정확한 진단과 치료를 받은 적은 없다고 하였다. 내원 당시 혈압 110/56 mmHg, 맥박 분당 100회, 호흡수 분당 20회였으며, 환자의 검사 소견은 다음과 같다.

WBC 9620/mm3 Hb 4.7 g/dL Platelet 98,000/mm3 T-bilirubin 1.4mg/dL Albumin 3.3 g/dL AST/ALT 83/87 IU/L BUN/Creatinine 38.6/1.0 mg/dL PT (INR) 1.21 g-GTP 24 IU/L ALP 65 IU/L HBsAg/Ab negative/positive Anti-HCV positive 복수 초음파 간표면의 결절 소견이 관찰되며, 복수는 없음

환자의 내시경 검사에서 다음과 같이 적색소견 (red color sign, 화살표)를 동반한 위정맥류가 관찰되었으며, 식도정맥류 소견은 관찰되지 않았다.





환자에게 역행성 경정맥 위정맥류 폐색술 (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)를 시행하였고, 시술 이후 더 이상 출혈 증상은 없었으며 혈색소 수치도 회복되었다. 시술 2 개월 후 시행한 추적 내시경 검사에서 위정맥류는 완전히 소실되었다.
시술 1년 6개월 후 시행한 추적 내시경 검사에서 위정맥류는 다음과 같이 관찰되지 않았지만, 적색소견을 동반한 중등도 크기의 식도정맥류가 새롭게 발생하였으며, 환자에게 예방적 식도정맥류 결찰술 (endoscopic
variceal ligation, EVL)을 시행하였다.




(해설)

<위정맥류의 임상적 특징>

문맥압항진증 환자에서 위정맥류의 발생빈도는 식도정맥류에 비해 적고, 잘 출혈되지 않는 경향을 보인다. 하지만 위점막하에 응집되어 있는 측부혈관 (conglomerated collateral vessels)으로부터 다량의 혈류 공급을 받고 있어, 출혈시 대량의 실혈이 발생하며, 이로 인해 높은 사망률을 보인다.




<위정맥류의 분류>

위정맥류는 분류에 따라 치료법이 달라지므로 정확한 분류가 중요하다. 통상 식도정맥류와의 관계 및 위 안에서의 위치에 따라 구분하는 Sarin 분류법을 이용한다. 크게 위식도정맥류 (gastro-[o]esophageal varices, GOV)와 단독 위정맥류 (isolated gastric varices, IGV)로 분류하며, GOV는 동반된 식도정맥류가 위소만을 따라 확장된 type 1 (GOV1)과, 위저부로 확장된 type 2 (GOV2)로 분류한다. IGV는 독립된 정맥류가 위저부에 위치한 type 1 (IGV1)과 위의 다른 부위 또는 십이지장에 위치한 type 2 (IGV2)로 나뉜다. 이들 위정맥류 중 GOV1이 가장 높은 발생빈도를 보인다.




위 모식도와 같이 병태생리학적으로 각각의 위정맥류는 다른 특징이 있다. GOV1의 경우 문맥압항진에 의해 좌위정맥 (left gastric vein)으로 역류한 혈류가 GOV1으로 유입되며, GOV1은 식도정맥류와 교통하여 식도주위정맥류 (paraesophageal varices) 또는 측부혈관을 통해 홀정맥 (azygos vein)으로 유출되는 단락 (shunt)를 구성한다. 따라서 GOV1의 경우 병태생리학적으로 식도정맥류의 연장선상이라 판단하여 식도정맥류와 동일한 방법으로 치료할 것을 권고하고 있다. 이와 달리 IGV1이나 GOV2의 경우 단위정맥 (short gastric vein) 또는 후위정맥 (posterior gastric vein) 으로부터 혈류를 공급받으며, 대부분 위신정맥단락 (gastrorenal shunt)를 통해 혈류가 유출된다. 이는 각 분류에 따른 혈류 유입, 유출 과정을 특징적으로 단순화 하여 설명한 것이며, 상당수 정맥류에서는 여러 측부혈관을 통해 다양한 형태의 혈류 이동과정을 보인다.




< 위정맥류의 치료>

위정맥류의 치료법으로는 내시경, 영상의학적 중재시술, 수술 등 다양한 방법이 있으나, 각각의 장단점이 있어 표준화된 치료법이 정립되어 있지 않다. 내시경 치료술로는 경화제를 이용한 내시경 주사 경화요법 (endoscopic injection sclerotherapy, EIS)과 조직접착제를 이용한 내시경 정맥류 폐색술 (endoscopic variceal obturation, EVO)이 있는데, 이중 EIS의 경우 주로 사용하는 경화제 (ethanolamine oleate)가 빠른 혈류 상태를 보이는 위정맥류 내에서는 혈전을 형성하기 어려울 뿐 아니라, 비록 혈전이 형성된 경우라도 단락을 통해 떨어져 나가 폐색전 (pulmonary thrombo-embolism)과 같은 합병증을 유발할 수 있어 위정맥류 치료로 권장하지 않고 있다. 이에 비해 EVO의 경우 이용되는 조직접착제 (주로 N-butyl-2-cyanoacrylate [Histoacryl]) 는 혈액과 접촉시 바로 중합체를 이루면서 고형 화되어 정맥류를 폐쇄할 수 있어 위정맥류의 활동성 출혈 (active bleeding)에 매우 효과적이다. 하지만 침자 (needle)을 통해 정맥류에 직접 주입해야 하므로, 침습 적이며, 이 역시 폐색전과 같은 합병증이 종종 발생한다. 영상의학적 중재시술법으로는 경경정맥 간내문맥전신 단락술 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)과 BRTO가 있다. TIPS의 경우 간정맥과 간문맥 사이에 스텐트를 삽입하여, 인위적으로 단락을 만들어 주는 시술로, 문맥압을 낮추고, 이로 인해 발생하는 합병증인 정맥류 출혈을 효과적으로 치료할 수 있다. 다만, 간기능이 심하게 저하되어 있는 경우 시술하기 어렵고, 간성뇌증을 유발할 수 있으며, 상당수 환자에서 스텐트 재협착이 발생할 수 있는 단점이 있다. 따라서 주로 EVO를 실패한 환자 또는 EVO가 불가능한 환자에게 시행할 수 있다.
BRTO는 1996년 일본에서 소개된 위정맥류 치료법으로, 현재 일본에서는 위정맥류 치료법으로 자리잡아가고 있다. 하지만 미국 AASLD, 유럽 EASL 에서 위정맥류의 치료지침에서는 언급되어 있지 않다. 2011년 대한간학회 간경변증 진료가이드라인에서는 위정맥류 치료로 권고하고 있으며, 우리나라의 상당수 의료기관에서도 이 시술을 진행하고 있다. 시술 과정은 대퇴정맥을 천자하여 하대정맥을 통해 카테터를 위신정맥단락 기시부에 위치시키고, 풍선을 확장하여 위정맥의 혈류가 위신정맥단락을 통해 유출되지 않도록 폐쇄한 다음, 경화제 (ethanolamine oleate)와 조영제를 섞은 용액을 위정맥류에 충분히 주입하여, 위정맥류내의 혈액을 응고시키는 방법이다. 위정맥류내의 혈액이 충분히 응고되어, 더 이상의 혈류가 존재하지 않는다고 확인하면, 풍선을 서서히 감압한 후, 카테터를 제거하면 시술은 종료된다. 시술과정의 모식도는 다음과 같다.





BRTO는 EVO나 TIPS에 비해 덜 침습 적이고 비교적 안전한 시술로, 여러 연구 결과에서 매우 높은 치료 성적을 보고하고 있다. 또한 일부 결과에 따르면 위정맥류 소실로 인한 문맥 내 혈류 유입을 증가시켜, 간 기능 개선과 간성뇌증의 치료에 도움이 된다고 보고하고 있다. 하지만, 시술 전 위신정맥단락이 있는지를 반드시 확인하여야 하며, 시술 과정 중 경화제가 응고되기까지 시간이 소요되는 치료이므로, 활동성 출혈 환자에서 바로 시술하기는 어렵고, 주로 증례와 같이 활력증후가 안정되어 있고, 현재 출혈이 멎은 환자에서 비교적 안전하게 시행할 수 있다. 그 외에도 EVO를 시행하기 어렵거나 실패한 환자, EVO를 시행 후 재출혈을 방지하고자 하는 이차예방 목적으로 시행할 수 있다. 하지만 BRTO 시술 후 식도정맥류가 발생하거나, 악화될 수 있는 단점이 있으며, 일부 연구에 의하면 위정맥류 출혈로 인해 BRTO를 시행 받은 환자에 있어, 위정맥류의 재출혈 보다는 식도정맥류 출혈의 발생 빈도가 훨씬 높은 것으로 보고되고 있다. 따라서 BRTO를 시행 받은 환자의 경우 반드시 주기적인 내시경 검사를 통해 식도정맥류 변화를 감지하고, 필요하면 예방 치료를 시행하여야 한다.



< 위정맥류 치료의 대한간학회 권고사항>

대한간학회 간경변증 진료가이드라인에서는 위정맥류 출혈의 치료에 대해 다음과 같이 권고하고 있다.