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요양급여 기준
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요양급여 기준 - 자기공명영상진단 급여기준 - 고시
등록자 관리자 등록일 2016-11-17 조회수 143회
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현 행 개 정
다246
자기공명 영상진단
자기공명 영상진단 (MRI)의 급여기준 1. 일반원칙
자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)


2. 질환별 급여대상
가.
(1)원발성 암(부위별)
  -뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암
(2) 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)
  -뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관
(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
  - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.
나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환
(1) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)
(2) 뇌혈관 질환:뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)
(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우:두개골의 양성 신생물 등
다. 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등
(1) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)
(2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환
(3) 다발성 경화증
(4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)
(5) 경증, 중등도 치매
(6) 파킨슨병
(7) 수두증
(8) 신경계의 기타 선천 기형
라. 척수손상 및 척수질환
(1) 척수손상
(2) 척수종양(척추강내종양)
(3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)
(4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)
(5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)
(6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)
마. 척추질환
(1) 염증성 척추병증
(2) 척추 골절
(3) 강직성 척추염
바. 관절질환
(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증
(2) 골수염
(3) 화농성 관절염
(4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)
사. 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우
(1) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)
(2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환
아. 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우
(1) 소장병변
(2) 직장, 항문 병변


< 신   설 >




3. 산정횟수
가. 진단시
1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추적검사
(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.
- 아 래 -

(가)수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회. 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.
(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
(라)(가)~(다)항 이후의 장기추적검사
  1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간
  2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩
(마)수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.
(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

라. 위 2.의 사. 에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 이후 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

마. 위 2.의 아. 에 해당하는 경우 1회 인정하되, 환자상태 변화가 있거나 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

4. 상기 2~3항 급여 인정범위 이외 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)
다246
자기공명 영상진단
자기공명 영상진단 (MRI)의 급여기준 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
- 다 음 -

가. 적응증
1)
 가) 원발성 암(부위별)
  - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암
나) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)
  - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관
다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
  - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
라) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 함. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함.
2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환
가) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)
나) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)
다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등
3) 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등
가) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)
나) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환
다) 다발성 경화증
라) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)
마) 경증, 중등도 치매
바) 파킨슨병
사) 수두증
아) 신경계의 기타 선천 기형
4) 척수손상 및 척수질환
가) 척수손상
나) 척수종양(척추강내종양)
다) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)
라) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)
마) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)
바) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)
5) 척추질환
가) 염증성 척추병증
나) 척추 골절
다) 강직성 척추염
6) 관절질환
가) 외상으로 인한 급성 혈관절증
나) 골수염
다) 화농성 관절염
라) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)
7) 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우
가) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)
나) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환
8) 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우
가) 소장병변
나) 직장, 항문 병변
9) 신생아
가) 주산기 가사 중 신경학적 이상이 있는 경우
나) 저산소성-허혈성 뇌손상
다) 저산소성-허혈성 뇌증

나. 인정횟수
1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.







- 아 래 -

가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회. 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.
나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
라)가)~다) 이후의 장기추적검사
(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간
(2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩
마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 기타
1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.
2) 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 비급여대상임.

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