별첨 1

임상개발 컨설팅 지원 사업 (K-DREAM Program) 신청서						접수번호
과제명			(컨설팅 내용 및 목표를 간략하게 제목으로 명시할 것)
신청기관개 요	기관명
	대표자명
	연구 책임자	성명		과학기술인 등록번호			직위
		소속기관명		연락처			E-mail
	실무 담당자	성명		소속(부서)			직위
		소속기관명		연락처			E-mail
컨설팅	컨소시엄 회사
	컨설팅 기간				책임컨설턴트명
	컨설팅 내용 (간략요약)
◦본 사업신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. 본 사업의 관계 규정과 모든 지시사항을 준수하면서 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 주관연구책임자 : (서명 또는 인) 주관연구기관장 : (서명 또는 인) 국가임상시험지원재단장 귀하

주) 제출서류는 반환하지 아니하며, 심사를 위한 경우를 제외하고 신청자의 동의 없이는 신청 서류의 내용을 공개하지 않습니다.

별첨 2

Ⅰ	신청 기관 현황 (신청기관 및 컨소시엄 기업)

1. 신청 기관 현황

1-1. 신청기관의 일반 현황 및 연혁

기관명			대표자(성명)
법인등록번호			사업자등록번호
설 립 일		년 월 일	주된 업종		업
기 관 유 형			상시종업원수		명
재무	총자산	백만원	주 요 생 산 제 품
	자기자본	백만원	◦ ◦ ◦
	매출액	기준 년도 : ○○○○년
		백만원
	당기순이익	백만원
주소	본사			전화번호		- -
	공장
기관 담당자	소속			성명
	직위			전화번호		- -
	E-Mail

1-2. 총괄책임자 주요 이력

성 명			생년월일
최종학력	예시)대졸		전 공
경 력	연 도	기 관 명	직 위	비 고
	～
	～
	～
기타 특기사항	◦ 수상경력 ◦ 특허 출원 및 등록 등

1-3. 주요인력 현황

성명	부서	직위	생년월일	학력	담당업무 및 역할	비고

※ 컨설팅 사업참여 인력

1-4. 최근 5년간 정부지원과제 참여 실적(컨설팅사업 포함)

번호	지원사업명 (시행부처/기관)	과 제 명	기간 (시작-종료일)	총정부 출연금(천원)	주관/공동/ 위탁	세부 내용
1
2
3

1-5. 최근 5년간 해외 진출 프로젝트 현황

번호	연도	진출국	질환명	프로젝트 명	세부 내용
1
2
3

2. 컨소시엄 기관 현황 및 체계도

2-1. 컨소시엄 기업의 일반 현황 및 연혁

기업체명			대표자(성명)
법인등록번호			사업자등록번호
설 립 일		년 월 일	주된 업종		업
기 업 유 형			상시종업원수		명
재무	총자산	백만원	주 요 생 산 제 품
	자기자본	백만원	◦ ◦ ◦
	매출액	기준 년도 : ○○○○년
		백만원
	당기순이익	백만원
주소	본사			전화번호		- -
기관 담당자	소속			성명
	직위			전화번호		- -
	E-Mail

2-2. 참여컨설턴트 주요 이력

성 명			생년월일
최종학력	예시)대졸		전 공
담당업무 및 역할
경 력	연 도	기 관 명	직 위	비 고
	～
	～
	～
기타 특기사항	◦ 프로젝트 수행 경험 ◦ 수상경력 ◦ 특허 출원 및 등록 등

2-3. 주요인력 현황

성명	직위	생년월일	학력	담당업무 및 역할	비고

2-4. 최근 5년간 컨설팅 사업실적 (정부과제 포함)

컨소시엄 기관의 수행실적
번호	정부사업 내용	발주처	총 사업비 (백만원)	소요기간	구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9

주) 구분란은 ‘수행 중’, ‘수행 완료’로 기재합니다.

Ⅱ	과제 요약

시험약 프로파일 (Product Profile)
작용 기전 (Concept-MoA)
타겟 적응증 (Target Indications)
R&D경쟁 및 시장 예측 (Competition & Global market size)
지적재산권 (Intellectual Property)
IND 계획 (IND Plan)
내부 임상개발 조직 유무

Ⅲ	과제 세부 내용

1. 컨설팅 주제

【작성요령】컨설팅 니즈와 목적을 명확하고 함축적으로 표현 기재

2. 과제 목표

【작성요령】과제추진의 최종목표를 제시(필요시, 도표 또는 그림 사용)

3. 과제 배경 및 필요성

3-1. 과제 배경

【작성요령】 과제 배경, 목적, 규모, 방향 등에 대하여 기술

3-2. 필요성

【작성요령】 과제의 애로사항 중심으로 기술

4. 과제 주요 내용

【작성요령】과제에 대한 전반적인 내용으로 중장기적 계획 등(필요시, 도표 또는 그림 사용)

Ⅳ	과제 추진 계획

1. 컨설팅 추진 내용 및 전략

【작성요령】과제목표에 대해 효과적으로 수행 할 수 있는 추진방안 및 추진전략을 상세하게 기술

2. 컨설팅 수행 세부 체계도 및 역할 분담

【작성요령】컨설팅 추진(수행) 체계도 및 역할분담내역 상세 제시, 컨설팅 기관과의 협력방안 제시

3. 세부 추진일정

【작성요령】과제에 대한 추진일정을 수행단계별로 세부적으로 기술

세부 추진내용	세부 추진기간
	0월				0월				0월				0월				0월				0월
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4

Ⅴ	컨설팅 수행 예산 (안)

정부지원금액

(              )백만 원

기관부담금액

(              )백만 원

사업비 총액

(              )백만 원

산출

내역

정부지원금액

작성 예)

소요시간 :100hours(25 Working days * 4 hours)

총 예상 비용 : U$7,575

(U$75.75/hours * 100hours)

정부지원금 : U$ 7,575 (약 830만원)

기관부담금액

* 과제는 컨설팅 전문기관과 체결된 계약서에 근거하여 작성하여야 하며, 사업비 총액은 컨설팅 계약금액을 초과할 수 없음

* 컨설팅 전문기관과 체결된 계약서 사본 또는 관련 증빙자료를 반드시 제출하여야 하며, 사업비 정산 시 계약 이행에 대한 내용을 증빙하여야 함

* 신청기관은 사업비 정산 시, 회계전문기관을 통한 정산 결과보고서를 포함하여 KoNECT에 보고하여야 함(회계전문기관 정산에 필요한 회계수수료는 ‘수용비 및 수수료’의 지출내역에 포함시킬 수 있음