73세 여자 환자가 내원 2일 전부터 발생한 의식장애와 무력감을 주소로 내원하였다.
환자는 최근 수일 전부터 설사와 발열이 있었다. 과거력상 만성 B 및 C 형 간염으로 인한
간경변증과 복수로 이뇨제를 복용하고 있었으며, 8개월 전 동일한 증상으로 내원하였다.
6개월 전 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC) 치료로 경동맥화학색전술
(transarterial chemoembolization, TACE)을 시행하였다. 내원 당시 혈액 검사 결과는 다음과 같았다.

환자의 의식은 기면상태(lethargy)로 자꾸 잠만 자려하고, 말을 시키면 반응을 하나 어눌한 말투를
보였으며 진찰소견에서 퍼덕이기 진전(flapping tremor)이 있었다.
다른 운동, 감각 신경계 이상은 관찰되지 않았다. 환자의 상태는 요로감염 및 설사와 이뇨제
복용으로 인한 탈수에 의해 발생한 간성뇌증으로 진단하고, 이뇨제투여를 중지하고 수액공급을
하였으며, cefotaxime 정주와 rifaximin 1200mg을 경구 투여하였고, lactulose 관장을 6시간 마다
시행하였다. 내원 3일 째 환자의 의식은 호전되고 전신 무력감도 좋아져서, lactulose를
본 환자에서는 하루 2-3번의 무른 변을 볼 정도인 1회당 30mL를 하루 3회 경구로 투여하였다.

(해설)
본 증례에 대하여 2011년 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인의 내용을 중심으로 간성뇌증에 대하여 살펴보고자 한다.

1. 간성뇌증의 정의

간성뇌증은 간기능 저하 상태에서 발생하는 의식 및 지남력 장애, 각종 신경학적 이상을 특징으로
하는 신경정신학적 증후군이다. 간성뇌증은 원인 간질환에 따라 3개 유형으로 분류하는데,
A는 급성 간부전, B는 문맥-전신순환 우회로, C는 간경변증을 포함한 문맥압 상승이 원인인 경우
이다 (표 1). C형 간성뇌증은 신경학적 증상의 지속 기간 및 양상에 따라 간헐적, 지속적,
미세간성뇌증으로 나눌 수 있다. 간헐적 간성뇌증은 위장관 출혈, 요독증, 향정신성약제 사용,
이뇨제 사용, 단백질 과다 섭취, 감염, 변비, 탈수, 전해질불균형 등의 유발 인자가 있는 유발성,
유발인자가 없는 자발성, 간헐적 간성뇌증이 1년에 2회 이상 발생하는 재발성으로 세분할 수 있다
본 증례의 경우 간헐적 간성뇌증에 해당되며 유발인자가 있는 유발성이며, 1년에 2회 이상 발생
하는 재발성으로 볼 수 있겠다.

2. 간성뇌증의 진단

1) 간성뇌증의 임상적 진단

간성뇌증은 일반적으로 진행된 간질환이 있는 경우에 수반되므로 환자의 신체 진찰에서 근육소실,
황달, 복수, 수장홍반, 부종, 거미상 혈관, 간성구취 및 퍼덕이기 진전(flapping tremor) 등을
확인할 수 있다. 간성뇌증 환자의 80%이상에서 유발인자가 확인되므로 병력 청취 때 위장관 출혈,
요독증, 향정신성약제사용, 이뇨제 사용, 단백질 과다 섭취, 감염, 변비, 탈수, 전해질 불균형 등의
유발 인자 유무를 확인한다. 간성뇌증의 증상은 집중력장애, 수면 장애 및 기면, 혼수를 포함한
운동 장애로 특징지을 수 있으며 이러한 증상과 관련된 임상양상 정도를 West-Haven criteria를
이용하여 평가 한다 (표 2).

본 증례의 경우 환자는 근육소실, 황달, 복수가 동반되었다. 병력 청취에서는 최근까지 이뇨제를
복용하였고, 설사, 발열 증상이 수일 전부터 심하여 탈수가 동반되었으며, 요 검사에서 나타난
요로감염이 간성뇌증의 유발인자로 작용하였다. 또한 기면상태에서 잠만 자려하고, 말을 시키면
어눌한 말투로 힘들게 말을 하는 West-Haven criteria 2로 진단하였다.

2) 간성뇌증의 검사실 진단

정맥혈 암모니아 수치는 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 모든 환자에서 상승하지도 않으므로
진단에 도움이 되지 않는다. 심한 정도의 간성 뇌증에서 뇌파 검사 시, 양측성으로 동시에 발생하는
높은 전압과 느린 삼상파가 관찰된다. 하지만 뇌파 검사만으로 간성뇌증을 진단할 수는 없다
(표 3).

3) 간성뇌증의 영상의학적 진단

뇌 전산화단층촬영술은 두 개 내 출혈 등 뇌 병변으로 인한 정신신경학적 이상을 감별하는데 도움이 된다.

3. 간성뇌증의 치료

1) 치료목표

의식장애로 인한 이차적 신체손상을 예방하고 환자의 의식 상태를 정상화시키며 재발을 예방하여
사회경제적 제한을 해소하여 환자의 예후를 향상시키고 삶의 질을 호전시키는 것을 그 목표로 한다.

2) 유발인자의 확인 및 제거

간성뇌증 환자의 80% 이상에서 유발인자가 확인되며 유발인자의 제거만으로 간성뇌증이 호전될 수
있음으로 이를 확인하고 신속하게 제거하여 주어야 한다.

본 증례의 경우 이뇨제 사용 및 설사로 인한 탈수가 유발인자로 생각되어 이뇨제 사용을 중지하고,
수액을 보충하였다. 환자의 헤모글로빈이 7.2g/dL로 위장관 출혈의 가능성이 있어 일반혈액검사,
직장수지검사, 변잠혈검사를 시행하였으며 상기 검사에서 음성 소견을 보여 위장관 출혈을 일단
배제하였으며, 감염을 진단하고 치료하기위해 일반혈액검사, 흉부 X-ray, 요 검사 및 균배양검사,
혈액배양검사 및 진단적 복수천자를 시행하고 요로감염이 진단되어 항생제를 사용하여 간성뇌증의
유발 인자를 제거하였다.

3) 약물요법

(1) 비흡수성 이당류

현재 간성뇌증의 일차치료로 가장 많이 사용되는 약물은 lactulose 또는 latitol 등 비흡수성 이당류로
70-90% 의 환자에서 간성뇌증이 회복된다. 급성 간성뇌증이 발생하였을 때 경구투여가 가능한
경우에는 lactulose 45mL를 투여하고 대변을 볼 때까지 한 시간 간격으로 재 투여 할 수 있다.
3단계 이상으로 간성뇌증이 심한 경우에는 lactulose 300mL 와 물 700mL를 섞어 관장을 시행하며,
이때 관장액이 30분 이상 장내에 머물러 있도록 한다. 의식이 회복될 때까지 2-4시간 간격으로
관장을 재시행 할 수 있다. 이후 의식이 회복되면 15-45mL 씩 하루 2-4회 경구 투여하여 하루에
무른 변을 2-3회 볼 수 있도록 조절한다. 본 환자의 경우 lactulose의 경구 투여가 가능하나,
폐 흡인의 위험과 빠른 효과를 기대하기 위하여 관장을 먼저 시행하였다.

(2) 항생제

Rifaximin 은 rifamycin 의 유도체로서 장에서 거의 흡수되지 않아 장관 내에서 고농도로 유지되며
대변으로 배설될 때까지 활성화된 형태를 유지한다. 세균의 DNA-dependent RNA polymerase 에
결합하여 RNA 합성을 억제하여 호기성 및 혐기성 그램 양성 및 음성균에 대한 광범위한 항균력을
보인다. 하루 1200mg까지 사용이 가능하나, 경구로만 투여가 가능하므로 stage 3 이상의 심한
간성뇌증에서는 사용이 제한될 수 있다.

(3) L-ornithine-L-asparatate

Ornithine 과 asparatate는 암모니아가 요소 및 글루타민으로 대사되는데 중요한 기질로 이용되므로,
간성뇌증환자에게 L-ornithine-L-asparatate(LOLA)를 투여하면 혈중 암모니아 농도가 감소하고
간성뇌증이 호전될 수 있다.

(4) 간이식

치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증 환자는 간이식의 대상이 되며, 초기증상으로 간성뇌증을
보인 급성 간부전 환자의 경우 예후가 불량하기 때문에 간이식을 고려한다. 현성 간성뇌증이
발생한 후 1년 및 3년 생존율이 각각 42% 및 23%로 불량하므로, 간성뇌증이 발생한 환자에서는
간이식을 고려한다.

(순천향의대 서울병원 소화기내과 장재영)