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62세 여자가 20일 전부터 시작된 우상복부 통증과 소화불량, 오심 증상으로 개인의원 진료 후 복부 CT 촬영을 하였습니다. 담낭벽 비후와 조영 증강 소견으로 급성 담낭염 의심되어 3차 병원 응급실로 의뢰되었습니다. 내원 당시 시행한 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다. 환자는 수년 전부터 이상지질혈증으로 약제를 복용하고 있었으며, 음주력은 없었습니다. 키는 153 cm, 몸무게 55 kg 이었습니다.
Hb 12.6 g/dL, WBC 6,160/mm3, Neutrophil 2,470/mm3, Platelet 169 x 103/mm3
Prothrombin time 12.2 sec (INR 1.08)
Total protein 7.2 g/dL, Albumin 3.4 g/dL, Total bilirubin 1.95 mg/dL, Direct bilirubin 1.60 mg/dL
Aspartate aminotransferase (AST) 714 IU/L, Alanine aminotransferase (ALT) 704 IU/L
Alkaline phosphatase (ALP) 221 IU/L, Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) 328 IU/L
Blood urea nitrogen (BUN) 8.5 mg/dL, Creatinine 0.54 mg/dL
Total cholesterol 89 mg/dL, LDL-Cholesterol 46 mg/dL, Triglyceride 100 mg/dL
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복부 CT에서는 총담관결석이나 담낭결석은 관찰되지 않았으며 총담관 확장 소견도 없었습니다
CT에서 관찰되지 않는 방사선 투과 담석(radiolucent stone) 등의 급성 담낭염 원인을 알기 위해 복부 초음파를 시행하였습니다. 검사 결과 liver parenchyma의 echogenecity와 echotexture는 정상범위이고 간내 담관 확장이 없었습니다. 그러나 periportal echogenicity의 증가가 있고, 담낭벽이 3 mm 미만의 비후를 보이는데, distension 심하지 않으며 mural vascularity 소견 또한 보이지 않아 급성 담낭염의 가능성 보다는 급성간염과 관련된 이차적 소견으로 생각되었습니다.
급성 간염에 대한 추가 혈액 검사를 시행하였으며, 결과는 다음과 같았습니다.
HBsAg (-), anti-HBs (+), anti-HCV (-), IgM anti-HAV (-)
Anti-nuclear Ab titer: 1:320, Anti-mitochondria Ab: negative
Anti-LKM-1 Ab: negative, Anti-smooth muscle Ab: negative
Immunoglobulin G: 2107 mg/dL (700-1600), Immunoglobulin M: 167 mg/dL (40-230)
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Quiz 1. 다음으로 어떠한 검사를 추가해야 할까요?
① Liver biopsy
② Liver ultrasonography
③ Transient elastography
④ Controlled attenuation parameter
⑤ Liver magnetic resonance imaging
답) 1
해설) 혈청 aminotransferase 상승, ANA 양성, Immunoglobulin G 상승으로 자가면역간염이 의심되고 최종 진단을 위해서 간 조직검사가 필요합니다.
초음파 유도하 간 침생검을 시행하였습니다.
간 조직검사에서 interface hepatitis with moderate infiltration of lymphocytes and plasma cells, mild lobular activity, periportal fibrosis를 보였습니다.
Quiz 2. 이 환자의 진단과 적절한 치료는 무엇일까요?
자가면역간염으로 prednisolone 30 mg과 azathioprine 50 mg 병합요법을 시작하였습니다.
증례 해설
급성간염으로 인한 상복부 통증, 소화불량, 오심 증상과 영상에서 담낭벽 비후가 관찰되어 초기에 급성 담낭염이 의심되었던 증례입니다. 담석 등 급성 담낭염의 원인이 불분명하고 입원 후 follow-up한 영상에서 급성 담낭염 증상보다는 급성 간염에서 보일 수 있는 담낭벽 비후로 생각되어 간기능검사 이상에 대하여 접근했던 증례입니다.
바이러스 간염이 우선 배제되고, 영상에서 지방간 소견은 없어 비알코올성 지방간염도 배제할 수 있었습니다. 이상지혈증으로 약을 복용 중이었지만, 수년 간 복용했던 약제였으며 최소 용량을 복용하여 이로 인한 간기능 악화로 보기는 힘들었습니다.
자가면역간염과 관련된 자가 항체 검사와 면역글로불린 검사를 하였으며, ANA 양성, immunoglobulin G 상승으로 자가면역간염이 의심되었으며, 최종 진단을 위해 간 조직검사를 시행하였고, 이에 자가면역간염에 합당한 lymphoplasmocytic interface hepatitis가 관찰되었습니다. 자가면역간염으로 진단하였으며, prednisolone과 azathioprine 병합요법을 시작하였습니다. 치료 중 prednisolone은 감량하여 10 mg, azathioprine 50 mg을 병합하여 복용하였으나, 환자가 moon face, weight gain의 부작용을 호소하여 prednisolone을 중단하고 현재는 azathioprine 75 mg으로 유지 중입니다. 현재 환자의 혈액 검사 결과는 다음과 같으며, 정상적인 간기능을 유지하고 있습니다.
Total protein 7.2 g/dL, Albumin 4.0 g/dL, Total bilirubin 0.53 mg/dL, Direct bilirubin 0.25 mg/dL
Aspartate aminotransferase (AST) 31 IU/L, Alanine aminotransferase (ALT) 19 IU/L
Alkaline phosphatase (ALP) 88 IU/L, Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) 40 IU/L
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