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기저질환으로 만성 B형간염 이외 특이 병력이 없던 43세 남자가 내원 당일 발생한 황달로 내원하였습니다. 내원 4일 전부터 38.9℃에 이르는 발열과 근육통이 발생하였으며 2일 전부터 오심, 구토, 심와부의 복통이 발생하였고 1일 전부터 소변이 갈색으로 변하였다고 하였습니다. 만성 B형간염에 대해서는 항바이러스 치료 없이 정기적으로 타병원에서 추적을 하고 있었습니다. 평소 복용 중인 약물, 한약이나 건강보조식품은 없었고 의미 있는 음주력 또한 없었습니다. 어머니가 만성 B형간염을 앓았으나 간경변증이나 간암으로 진행하지는 않았으며 암의 가족력은 없었습니다. 키는 172 cm, 몸무게는 78 kg (체질량지수: 26.4 kg/m2)였고, 급성 병색을 보이고 있었습니다. 복부 검진에서 특별한 소견은 없었습니다. 활력 징후는 142/119 mmHg – 59회/분 – 20회/분 – 36.3℃를 보이고 있었으며 검사실 결과는 다음과 같습니다.
Hb 15.1 g/dL, WBC 4,940/mm3, platelet count 173×103/mm3, atypical lymphocyte 2%,
glucose 89 mg/dL, aspartate aminotransferase 3,882 IU/L, alanine aminotransferase 5,406 IU/L,
total bilirubin 5.6 mg/dL, direct bilirubin 4.1 mg/dL, alkaline phosphatase 143 IU/L,
gamma-glutamyl transferase 402 U/L, albumin 3.6 g/dL, prothrombin time (INR) 1.73,
urine protein (-)
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심전도와 흉부 단순 촬영은 정상이었습니다. 복부전산화단층촬영에서는 간실질의 불균일한 조영 패턴, periportal edema 와 비장비대가 보여서 급성간염에 합당한 소견이었습니다.
Quiz 1. 급성간염의 감별진단을 위한 추가 검사로 적당하지 않은 것은?
① IgM anti-HAV
② Anti-nuclear antibody
③ IgM anti-HBc
④ HBV DNA
⑤ Anti-HCV
답) 3
증례해설
환자의 혈액검사와 영상검사는 급성간염을 시사하는 소견입니다. 아미노전이효소가 1,000 IU/L 이상 상승한 경우에는 바이러스 간염, 허혈성 간염, 독성 간염을 감별하여야 합니다. 자가면역간염의 경우에도 아미노전이효소가 드물게 1,000 IU/L 이상 상승할 수 있습니다. 허혈성 간염과 독성 간염을 진단하기 위해서는 병력 청취가 중요합니다. 알코올 간질환에서는 ALT 보다 AST의 상승이 더 두드러지고, 보통 AST, ALT가 300 IU/L을 넘지 않습니다. 본 증례의 경우 비특이적인 전신증상이 동반되고 있으며 atypical lymphocyte도 보여서 바이러스 간염이 원인일 가능성이 높다고 생각됩니다. 급성 바이러스 간염의 감별을 위한 항체 검사로 일반적으로 IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV 를 시행합니다. 하지만 본 증례의 환자는 병력으로 만성 B형간염이 있는 것을 알고 있던 분으로 급성 B형간염을 감별하기 위한 IgM anti-HBc 검사는 의미가 없으며 만성 B형간염의 급성 악화를 감별하기 위하여 HBV DNA를 검사해 볼 수 있겠습니다.
IgM Anti-HAV positive, IgG anti-HAV negative,
HBsAg positive, anti-HBs negative, HBeAg negative, anti-HBe positive, HBV DNA 17 IU/mL,
anti-HCV negative
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혈청검사에서 만성 B형간염에 병발한 급성 A형간염을 진단할 수 있었습니다. 입원하여 5일 간 침상안정과 영양 공급 등의 보존적 치료를 진행한 이후 아래와 같이 아미노전이효소가 감소하였으며, 오심과 구토 등의 전신증상이 호전되어 퇴원하였습니다.
Hb 13.9 g/dL, WBC 5,510/mm3, platelet count 204×103/mm3,
glucose 89 mg/dL, aspartate aminotransferase 158 IU/L, alanine aminotransferase 1,044 IU/L,
total bilirubin 11.9 mg/dL, direct bilirubin 8.6 mg/dL, alkaline phosphatase 102 IU/L,
gamma-glutamyl transferase 187 U/L, albumin 3.0 g/dL, prothrombin time (INR) 1.32,
urine protein (-)
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외래에서 경과관찰을 하던 중 황달이 호전되지 않고, 식욕부진과 전신위약 등의 전신증상이 악화되어 재입원하였습니다. 재입원 시점은 최초 내원 10일 후이며, 당시 총빌리루빈이 24.8 mg/dL까지 상승하였습니다. 재입원하여 3주 간 관찰하였을 때 총빌리루빈이 22.6 mg/dL으로 계속 상승되어 있었으며 입원 당시에 비해 크게 호전되지 않았습니다.
급성 A형간염 이외 황달의 다른 원인을 감별하기 위하여 간조직검사를 시행하였으며 아래와 같은 소견이었습니다. Septal fibrosis는 만성 B형간염에 의하여 발생한 것으로 판단하였으며 lobular activity는 심하지 않은 상황이었습니다.
Liver biopsy
- Mild lobular activity and severe cholestasis
- Mild portal activity and ductular reaction
- Septal fibrosis
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Quiz 2. 본 환자의 치료로 사용할 수 있는 약제는?
① Ursodeoxycholic acid
② Steroid
③ Peg-Interferon
④ D-penicillamine
⑤ Ribavirin
답) 2
증례해설
국내 다기관 연구에서 급성 A형간염 환자의 4.7% (28/592)에서 입원 4주 이후까지 황달이 지속되는 prolonged cholestasis가 나타났습니다. 해당 연구에서 prolonged cholestasis의 위험인자로는 병발된 만성 B형간염, 프로트롬빈 시간의 연장, 입원 당시 높은 빌리루빈 수치가 있었습니다. Prolonged cholestasis 의 치료는 정립된 바가 없지만 여러 증례 보고에서 스테로이드의 사용으로 급격한 황달의 호전을 보였습니다. 본 증례의 환자에서도 prednisolone 30 mg/day로 치료를 시작하였습니다. 스테로이드 사용 이후 간기능은 점차 호전되는 추세를 보였고 스테로이드는 점진적으로 감량하여 중단하였습니다. 현재 외래에서 추적관찰 중으로 간기능이 정상으로 유지되고 있습니다.
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