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87세 남자가 최근 복통이 발생하여 시행한 복부초음파에서 담석증과 함께 간내 국소병변이 관찰되었습니다. 환자는 40대 이후로는 음주는 거의 하지 않았다고 하며 혈액검사 결과는 아래와 같습니다.
Hb 11.3 g/dL, WBC 7960/mm3, Platelet 115 x 103/mm3
Prothrombin time (INR) 1.00
Total protein 6.9 g/dL, Albumin 4.5 g/dL, Total bilirubin 1.2 mg/dL
Aspartate aminotransferase (AST) 13 IU/L, Alanine aminotransferase (ALT) 24 IU/L
Alkaline phosphatase (ALP) 49 IU/L, Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) 24 IU/L
HBsAg (-), anti-HBs (-), HBcAb IgG (+). anti-HCV (-), AFP 1.8 ng/mL
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다음은 복부초음파 영상 사진입니다. 간실질의 에코가 coarse하였으나 간경변증 소견은 명확치 않았고 S8에 약 0.8 cm 크기, 비교적 둥근 모양의 고에코성 국소 병변이 관찰되었습니다.
Quiz 1. 초음파 영상 소견으로 가장 가능성이 낮은 진단은 무엇이라고 생각하십니까?
① Hepatic adenoma
② Hepatic hemangiomaa
③ Focal fat sparing zone
④ Hepatocellular carcinomaa
⑤ Dysplastic nodule
정답
③ 간의 국소성 지방결여 (Focal fat sparing zone)
해설
초음파에서 관찰되는 가장 흔한 고에코성 병변은 간혈관종으로 전형적인 혈관종의 초음파 소견은 경계가 좋으며, 후방음향증강(posterior acoustic enhancement)를 가지는 균일한 고에코의 종괴로 관찰됩니다. 고에코의 원인은 많은 해면상 혈관 조직의 벽들에 의해 생긴 많은 조직계면에 의한 것으로 알려져 있습니다. 그밖에 간세포 선종이 지방을 가지면 고에코를 보일 수 있으며, 조기 간세포암종 또는 이형성 결절에서 지방변성을 동반하는 경우 고에코로 관찰될 수 있어 주의가 필요합니다. 간의 국소성 지방결여는 초음파에서 원형, 난원형, 또는 지도상의 저에코 종괴로 대부분 발견됩니다.
참고문헌
1. 신용문. 간암과 감별이 필요한 간의 고형 병변들의 영상소견. 2012년 대한간학회 춘계 STS
2. Hironori Tanaka. Current role of ultrasound in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Journal of Medical Ultrasonics 2020;47:239–255
1 cm 미만의 고에코성 병변으로 6개월 후 추적관찰을 하기로 하였고, 6개월 후 시행한 복부초음파 사진입니다. S8에 약 1.3 cm 크기, 비교적 둥근 모양의 고에코성 국소 병변이 관찰되었고 상기 병변에 대해 Sonovue 조영제를 이용한 조영증강초음파(Contrast enhanced ultrasound, CEUS) 를 시행하였습니다. 조영증강초음파에서는 비교적 균질한 동맥기 조영증강이 관찰되고 문맥기-지연기에서는 wash-out은 명확치 않았습니다.
*관련 영상 링크 : https://www.kasl.org/file/CEUS_210929.mp4
Quiz 2. 환자의 임상 양상과 초음파 영상 소견으로 볼 때 가능성이 가장 높은 진단은 무엇이라고 생각하십니까?
① Focal fat deposition
② Hepatic hemangioma
③ Regenerative nodule
④ Hepatocellular carcinoma
⑤ Cholangiocarcinoma
정답
④ 간세포암종 (Hepatocellular carcinoma)
해설
2 cm 미만의 조기 간세포암종(early hepatocellular carcinoma)의 경우 지방변성이 동반되어 B-mode 초음파에서 고에코로 관찰될 수 있어 간세포암종 고위험군 환자에서 관찰되는 고에코성 병변에 대해서는 주의가 요구됩니다. 상기 환자분은 간경변증 여부는 명확치 않았으나 HBsAg 음성, anti-HBs 음성, HBcAb IgG 양성 환자로 B형 간염 바이러스 잠재감염 가능성이 있으며 이는 불분명한 간세포암종의 원인 중 하나로 제시되고 있습니다. 특히 초기 0.8 cm 크기의 병변이 6개월 후 1.3 cm 으로 크기 증가가 있었는데, 병변의 크기가 증가하는 경우 악성 병변 가능성을 고려해야 합니다. 환자에서 시행한 조영증강 초음파에서는 비교적 균질한 동맥기 조영증강이 관찰되고 문맥기-지연기에서는 wash-out은 명확치 않았는데, 최근 미국영상의학전문의학회(American College of Radiology)에서 제안한 CEUS LI-RADS system 에 따르면 간세포암종 고위험군 환자에서 1cm 이상의 간내 국소병변에서 동맥기 조영증강(not rim, not peripheral discontinuous globular enhancement)을 보이는 경우 wash-out 이 관찰되지 않더라도 CEUS LR-4 (probably HCC)로 정의하고 있어 간세포암종 가능성을 두고 추가적 검사가 필요하겠습니다.
따라서 복부초음파에서 발견된 고에코성 병변의 감별진단을 위해 primovist 조영제를 이용한 역동적 조영증강 MRI를 촬영하였습니다.
그림 1. 역동적 조영증강 MRI 소견. (A) T1 weighted image (T1WI) in phase (B) T1WI out-of-phase (C) arterial phase (D) portal phase (E) delayed phase (F) T2WI (G) Hepatobiliary phase (H) Diffusion weighted image
MRI 결과 segment 8에 약 1.3 cm 크기의 병변이 관찰되며, 이 병변은 T1 weighted out-of-phase image에서 신호 강도의 감소를 보이고, T1WI 동맥기 조영증강, 문맥기-지연기 wash-out이 관찰되며 hepatobiliary phase에서 저신호 강도, 확산 제한(diffusion restriction)이 동반되어 있어 지방변성을 동반한 간세포암종에 합당한 소견이었고 초음파 유도하 간생검을 시행하여 Edmondson-Steiner grade 1의 조기 간세포암종이 확인되었습니다.
간세포암종의 복부 초음파 소견
복부 초음파에서 결절형 간세포암종은 순수한 종양세포로 구성되어 있어 종양 내에 에코를 반사할 만한 구조물이 없을 때는 균질한 저에코 결절로, 종양 내의 괴사, 섬유화, 출혈 등의 변화가 동반될 때는 불균질한 혼합에코 결절로, 지방변형이나 동모양혈관확장(sinusoidal dilatation) 등이 동반될 경우에는 균질한 고에코 결절로 관찰됩니다. 한편 조기 간세포암종에서는 대부분 피막이 없으므로 경계가 불분명하여 주위 재생결절들과 섞여 있으면 놓칠 수 있어 주의를 요합니다.
그림 2. 복부 초음파에서 고에코성 결절로 관찰되는 간세포암종 (Jeong SW. Clin Ultrasound. 2017)
그림 3. 조영증강 초음파에서 동맥기 조영증강을 보이나 wash-out 이 뚜렷하지 않은 CEUS LR-4, probably HCC (Wilson SR et al. Abdominal Radiology 2018)
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