Quiz 1. 초음파 영상 소견과 본 환자의 기저 질환 및 발생 빈도를 고려하였을 때 가장 가능성이 높은 진단은 무엇이라고 생각하십니까?
① Focal fat sparing lesion (국소성 지방 결여)
② Focal nodular hyperplasia (국소 결절성 과증식)
③ Hepatocellular carcinoma (간세포암종)
④ Hepatic hemangioma (간 혈관종)
⑤ Hepatic metastasis (전이성 간암)

해설
비알코올 지방간질환 같이 간의 지방변화가 나타나는 경우 에코 발생, 감쇠, 신호강도의 변화를 초래하여 일반적인 간내 국소병변의 초음파 양상과는 다른 양상의 변화를 보일 수 있습니다. 따라서 간실질의 에코가 증가되어 있는 지방간에서 발견된 비교적 저에코의 국소 병변은 다양한 질환의 감별이 필요합니다. 간혈관종은 일반적으로 비교적 경계가 명확한 고에코성 병변으로 관찰되나 지방간이 있으면 상대적으로 저에코성 병변으로 관찰될 수 있으며 간 낭종을 제외하면 가장 흔한 간내 양성 종양입니다. 그밖에 국소 결절성 과증식에서는 보통 등에코 또는 약간의 저에코성 병변으로 관찰될 수 있으나 지방간이 있는 경우 대조가 뚜렷하여 저에코성 병변으로 관찰될 수 있고, 소간세포암종(2cm미만)의 경우 초음파에서 저에코성 병변으로 관찰될 수 있으며 지방간이 있는 경우 이러한 대조가 더욱 뚜렷하게 관찰될 수 있습니다. 한편, 지방간에서 정상 간조직의 일부가 부분적으로 남아서 저에코성 종양처럼 관찰되는 병변을 간의 국소성 지방결여 (Focal fat sparing lesion)라고 합니다. 국소성 지방 결여는 초음파에서 주로 원형, 난원형, 또는 지도상의 저에코 종괴로 발견됩니다. 호발 부위들은 간문맥을 통하지 않고 직접 다른 혈관으로부터 혈액을 공급받는 부위와 일치하는데 담낭정맥으로부터 혈액 공급을 받는 담낭 주위와 우위정맥으로 혈액 공급을 받는 간문부 근처, 피막하 부위 및 Seg 2의 후방이 대표적입니다. 종양과의 감별점은 특징적인 위치와 모양, 내부에코의 균질성, 내부에 포함된 정상 주행 혈관 및 종양효과 (Mass effect)가 없는 것입니다.
간실질의 에코가 비교적 증가되어 있는 비알코올 지방간질환 환자에서 간내 국소 병변이 발견되는 경우는 상기 질환의 감별이 초음파만으로 어려운 경우가 있으므로 CEUS, CT 또는 MRI같은 추가적인 영상검사로 감별이 필요합니다.
상기 환자는 초음파에서 발견된 저에코성 병변의 감별진단을 위해 역동적 조영증강 CT를 시행하였으며 S7에 약 2.2cm 크기의 동맥기에 조영증강되며 지연기에 조영제의 충만 및 저명한 씻김 현상 소견은 관찰되지 않아 r/o hepatic hemangioma, r/o hepatic tumor로 3개월 뒤 추적 관찰하기로 하였습니다.

참고문헌
1. Sudhakar K Venkatesh et al. Imaging patterns and forcal lesions in fatty liver: a pictorial review. Abdom Radiol (NY). 2017 May;42(5):1374-1392
2. 신용문. 간암과 감별이 필요한 간의 고형 병변들의 영상소견. 2012년 대한간학회 춘계 STS
3. 천영국. 간담도 질환의 복부초음파. 2011년 제 62차 대한내과학회 추계학술대회

Arterial phase

Portal Phase

Delayed phase

Kupffer phase

Quiz 2. 환자의 초음파 및 조영증강초음파 소견을 보았을 때 가장 가능성이 높은 진단은 무엇이라고 생각하십니까?
① Focal fat sparing lesion (국소성 지방 결여)
② Focal nodular hyperplasia (국소 결절성 과증식)
③ Hepatocellular carcinoma (간세포암종)
④ Hepatic hemangioma (간 혈관종)
⑤ Hepatic metastasis (전이성 간암)

해설
조영증강초음파에서 비교적 빠른 동맥기 조영증강이 관찰되고 문맥기 및 지연기 씻김 현상 소견이 관찰되는데 미국영상의학전문의학회(American College of Radiology)에서 제안한 CEUS LI-RADS system에 따라 1cm이상의 간내 국소병변에서 동맥기 조영증강(not rim, not peripheral discontinuous globular enhancement)을 보이며 지연기 씻김 현상을 보이는 경우 CEUS LR-5(definitely HCC)로 정의하고 있어 간세포암종으로 진단할 수 있습니다. 환자는 추가적으로 역동적 조영증강 CT 및 MRI를 시행하였으며 CT에서는 중등도의 지방간 소견과 함께 간우엽에 일부 국소 지방을 포함하는 동맥기 조영증강되는 약 2.9 cm 크기의 결절이 있으며 지연기에는 씻김 현상 및 피막이 의심되는 소견이 있었으며 역동적 조영증강 MRI에서도 약 3.0cm 크기의 동맥기 조영증강 소견을 보이며 문맥기 및 지연기 씻김현상을 보이는 피막이 있는 간세포암종이 관찰되었습니다. 이 병변은 내부에 지방성분을 갖고 있으며 확산제한을 보이고 있었습니다.

<비알코올 지방간질환에 동반된 간세포암종>
비알코올 지방간질환은 비알코올 지방간, 비알코올 지방간염, 비알코올 지방간질환 연관 간경변증 및 간세포암종을 포괄하는 진단명입니다. 비알코올 지방간질환에 의한 간세포암종은 최근 빠르게 증가하는 추세이며, 미국에서 보고된 바에 의하면 전체 간세포암종의 원인 중 세 번째를 차지하고 있고, 연간 9%씩 더 증가할 것으로 예측되고 있습니다. 또한 비알코올 지방간질환은 진행된 간섬유화나 간경변증이 동반되지 않은 상태에서 발생하는 간세포암종의 빈도가 다른 간질환에 비해 높아 추적 관찰에 주의가 필요합니다. 따라서 비알코올 지방간질환이 있는 환자에서 초음파 추적 시 관찰되는 간내 국소병변에 대해 반드시 간세포암종과의 감별이 필요합니다.

상기 환자는 단순 복부초음파 영상에서 간실질의 에코가 전반적으로 증가된 지방간질환이 의심되고 저에코성 간내 국소병변이 관찰되는데 전형적인 국소성 지방 결여의 특징(쐐기 모양 또는 지도상 모양, 담낭 주위, 간문부 근처, 피막하 부위 등에 위치)을 보이지 않고 있어 간세포암종과의 감별이 필요하겠습니다.

참고문헌
1. Younossi ZM, Otgonsuren M, Henry L, Venkatesan C, Mishra A, Erario M, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with hepatocellular carcinoma (HCC) in the United States from 2004 to 2009. Hepatology 2015;62:1723-1730
2. Mittal S, El-Serag HB, Sada YH, Kanwal F, Duan Z, Temple S, et al. Hepatocellular carcinoma in the absence of cirrhosis in United States veterans is associated with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:124-131.e1
3. 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인 2021, 대한간학회