INTRO
로그인
회원가입안내교육자료실
조혈모세포 이식 후 간기능 검사 이상으로 의뢰된 환자
| 카테고리 | 기타 간질환 / 그외 간질환 | 간행물 | 임상교육증례 |
|---|---|---|---|
| 발행년도 | 2022 | 조회수 / 등록일 | 1,672 / 2022-07-13 |
| 저자/소속 | 송정은 / 대한간학회 교육위원 | ||
| 첨부파일 |
[강의록] 교육자료 7월_임상교육증례.pdf (다운 : 400)
|
||
 |
|
|
28세 남자가 급성골수모구백혈병으로 동종 조혈모세포 이식 (allogenic hematopoietic stem cell transplanation) 후 간기능 검사 이상을 보여 소화기내과에 의뢰되었습니다. 의뢰 당시 조혈모세포 이식을 받은 지 3주째 되었으며, 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다.
Aspartate aminotransferase (AST) 330 IU/L, Alanine aminotransferase (ALT) 220 IU/L,
Alkaline phosphatase (ALP) 65 IU/L, Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 27 IU/L, Total bilirubin 2.8 mg/dL, Albumin 2.6 g/dL, Prothrombin time (INR) 1.84 BUN/Cr 21/0.9 mg/dL, Na/K 138/4.7 mmol/L Hb 8.7 g/dL, WBC 6,600/mm3, Platelet 52×103 /mm3, C-reactive protein 70.2 mg/L (참고치 <5.0), Procalcitonin 0.16 ng/mL (참고치 < 0.5) HBsAg (-), anti-HBc (-), HBsAb (+), HCV Ab (-)
Quiz 1. 다음으로 진행해야 할 검사는?
증례 해설 본 증례 환자는 동종 조혈모세포 이식 후 3주째 AST/ALT, total bilirubin 상승을 보이는 간기능 검사 이상으로 의뢰되었습니다. 조혈모세포 이식 후 한 달 이내에 간기능 검사 이상을 보일 경우, HBV, HCV, EBV, CMV 감염으로 인한 급성 간염 (acute hepatitis), 패혈증 (sepsis), 약인성 간손상 (drug-induced liver injury (DILI)), sinusoidal obstruction syndrome (과거 venoocclusive disease로 명명), 급성 이식편대숙주병 (acute graft versus host disease (GVHD)) 등이 원인이 될 수 있으며 이에 대한 감별이 필요합니다. HBV 관련 검사는 HBsAg, HBsAb 검사 뿐만 아니라 anti-HBc에 대한 검사를 시행해서 조혈모세포이식 수혜자가 과거 B형간염에 감염되었던 것이 확인된다면 이식과 함께 예방적 항바이러스 치료를 시작해야 합니다. 본 증례 환자는 이식 전 HBV, HCV 관련 검사에서 이상 소견이 없었으며, 이식 후 간염의 원인이 될 수 있는 EBV, CMV 등의 바이러스 감염에 대한 검사가 필요하겠습니다. 이식 전, 후 사용하게 되는 여러가지 약제 관련 간손상도 고려해야할 사항 중에 하나입니다. 조혈모세포 이식 전에 전처치요법으로 사용하게 되는 항암화학요법, 전신방사선요법과 이식 후 감염 예방을 위해 사용하는 항생제, 항진균제 등이 약인성 간손상을 일으킬 수 있기 때문에 관련 약제에 대한 확인이 필요합니다. 조혈모세포 이식 후 30일 이내 간기능 검사 이상을 보일 수 있는 합병증으로는 sinusoidal obstruction syndrome (SOS)과 acute GVHD가 있습니다. SOS는 이식 전 고용량의 전처치 항암요법 (busulfan, cyclophosphamide 등), 전신방사선 치료로 인해 간 내 말초정맥의 혈관내피세포 손상이 발생, sinusoidal venous outflow에 장애가 발생하게 되어 post-sinusoidal portal hypertension이 일어나는 것이 병리기전입니다. SOS로 인해 나타날 수 있는 임상적 특징은 전신부종, 체중 증가, 황달, 복수, 간비대 등이 있습니다. 임상적 특징 외에 복부 초음파 검사로 진단에 도움을 받을 수 있습니다. Aucte GVHD는 이식 후 100일 이내에 나타나며, 이식세포에 의해 숙주의 장기 손상이 발생하는 것으로 피부, 위장관과 점막 표면, 간 등을 침범할 수 있습니다. 간을 침범하는 경우 피부 혹은 위장관 침범이 동반되어 있는 경우가 흔하고, 경도 혹은 중등도의 간종대와 함께 ALP, GGT, total bilirubin의 상승을 확인할 수 있습니다.
문진과 신체검진, 혈액검사, 영상학적 검사의 결과는 아래와 같습니다.
< 문진 > 이식 후 2주째부터 우상복부 불편감, 전신 부종 이식 전 전처치 항암요법: busulfan, fludarabine Medication: acyclovir, maxipime, meropenem, micafungin을 이식 후 3주째 사용 중임 < 신체검진 > 이식 전 ~ 이식 후 2주째 몸무게 81 ~ 82kg -> 이식 후 3주째 몸무게 91kg 이식 후 10일째부터 38℃ 발열, RUQ tenderness (+), Murphy’s sign (-) < 혈액 검사 결과 > EBV EA IgM (-), EBNA IgM (-), EBV PCR (-), CMV IgM (-), CMV IgG (+), CMV PCR (-) Blood culture & urine culture: no growth  < 복부 CT >  < 복부 초음파 > 
Quiz 2. 추가 검사 결과 이 환자에서 간기능 검사 이상의 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?
증례 해설 추가 검사를 통해서 sepsis, viral infection으로 인한 간기능 검사 이상은 아니라는 것을 알 수 있으나 이식 전 전처치요법 및 이식 직후부터 사용 중인 약인성 간손상은 배제할 수 없으며, 이식 후 간기능 검사 이상이 나타난 시점을 고려했을 때 acute GVHD 가능성도 배제하기 어렵습니다. 하지만 간기능 검사 이상 외에도 이식 2주 이후부터 시작되는 급격한 체중 증가와 전신 부종, 황달 등의 임상 증상과 SOS 발생 위험도를 높이는 것으로 알려져 있는 busulfan으로 이식 전 전처치 항암요법을 시행한 점 등을 미루어 볼 때 SOS로 인한 변화일 가능성이 가장 높습니다. SOS의 진단에 있어서 중요한 기준은 1) 조혈모세포이식을 위해 골수제거요법 전처치를 받은 환자에서 진단에 합당한 시간 간격(이식 후 한달 이내)을 두고 발생한 임상증상 및 징후, 2) 체중 증가, 우상복부 통증, 황달, 3) 다른 원인을 배제할 수 있는 경우입니다. 대부분의 SOS는 임상적으로 진단하게 되며, European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)에서 제시하는 classical SOS의 진단 기준은 먼저 증상이 조혈모세포 이식 후 21일 이내에 발생할 경우로 bilirubin이 2mg/dL 이상이면서 다음 3가지 중 2가지를 만족하면 진단할 수 있습니다 (painful hepatomegaly, weight gain> 5%, ascites). 임상적인 진단 기준에 추가하여 복부 CT, 복부 초음파 등의 영상학적 검사에서 SOS를 의심할 수 있는 소견들이 있는데, 복부 CT에서는 간정맥의 직경이 좁아지고, 문맥 주위 부종, 담낭벽의 부종, 복수 등이 관찰될 수 있습니다. 복부 초음파에서는 간비대, 복수 등이 SOS 환자에서 관찰될 수 있으며, 도플러 초음파에서는 문맥혈류 속도가 감소하거나 혈류 방향이 역전되는 것이 확인되면 진단에 도움을 받을 수 있습니다. 본 증례 환자에서는 임상진단 기준을 만족하고, 복부 CT에서 좁아진 간정맥 (노란색 화살표), 문맥 주위 부종 (빨간색 화살표), 복수가 확인되었으며, 도플러 초음파에서 문맥혈류 방향의 역전이 확인되어 SOS로 진단할 수 있습니다. 임상적으로 SOS와 acute GVHD 감별이 어려울 경우 간조직검사를 고려해 볼 수 있으나 이식 후 환자에서는 대부분 혈소판 수치의 감소, 응고인자 검사 이상 등으로 transabdominal liver biopsy는 권고되지 않으며, 두 질환을 임상적으로 감별하기 어려울 경우 transjugular liver biopsy는 고려해볼 수 있습니다. SOS 진단 후 1주일째 도플러 초음파를 추적검사 하였습니다.
< 신체검진 > 몸무게 91kg -> SOS 진단 1주일 후 86.4kg -> SOS 진단 2주일 후 81.1kg < 복부 초음파 >  < 혈액 검사 > 
증례 해설 SOS는 저절로 회복되는 경우도 있다고 알려져 있으며, 중증 SOS 환자에서는 defibrotide 치료를 고려할 수 있습니다. 한 연구에서는 도플러 초음파 추적검사로 간문맥, 간정맥의 혈역학적인 변화를 확인하는 것이 병의 진행 혹은 회복을 예측하는데 도움이 된다고 보고하였습니다. 우리나라에서 defibrotide의 급여 기준은 중증기준을 만족하는 경우로 정하고 있으며 본 환자는 급여기준을 만족하지 않아서 이뇨제 사용으로 volume control을 하면서 경과를 보았습니다. 1주일째 도플러 초음파 추적검사에서 간문맥 혈류방향이 정상으로 회복되었음을 확인하였고 이후 체중과 간기능 검사 소견이 정상으로 회복되었습니다.
참고자료
Key message |
|
|
목록
이메일 무단 수집 거부