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간성뇌증 환자의 치료
| 카테고리 | 간경변증 / 간경변증 | 간행물 | 임상교육증례 |
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| 발행년도 | 2023 | 조회수 / 등록일 | 400 / 2023-10-19 |
| 저자/소속 | 류우선 / 대한간학회 | ||
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[강의록] 교육자료 10월_간성 뇌증 환자의 치료(83).pdf (다운 : 165)
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| 61세 남자가 내원 당일 아침에 일어나지 않고 잠만 잔다고 하여 응급실에 내원하였다. 환자는 1년 전 알코올간경변증에 의한 정맥류 출혈로 내시경적 정맥류 결찰술을 시행하였고, 복수로 이뇨제를 투약하고 있었으며, 한달 전 변비에 의한 간성뇌증으로 입원 치료 후 호전되어 lactulose를 복용하면서 외래 추적관찰 중이었다. 1년 전에 간경변증을 진단받은 이후에는 음주를 하지 않았다고 하며 내원시 생체징후는 혈압 98/54 mmHg, 맥박수 79회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 37.2도였다. 응급실에 내원하여 촬영한 뇌 전산화단층촬영에서는 뇌출혈 등의 특이소견을 보이지 않았으며 내원시 혈액검사, 과거 상부위장관 내시경과 복부 전산화단층촬영은 다음과 같았다. WBC 8,520/mm3, Hb 9.9 g/dL, platelet 89,000/mm3 aspartate aminotransferase (AST) 43 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 30 IU/L total bilirubin 2.1 mg/dL, albumin 2.7 g/dL, prothrombin time (INR) 1.3 alkaline phosphatase (ALP) 102 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 97 IU/L blood urea nitrogen (BUN) 26.0 mg/dL, creatinine 1.2 mg/dL, Na 129 mEq/L, K 4.7 mEq/L C-reactive protein (CRP) 8.3 mg/dL, ammonia 158 µmol/L  Quiz 1. 이 환자에서 확인해 봐야할 사항은? 증례 해설
간성뇌증은 전체 간경변증 환자의 10-14%, 비대상성 간경변증 환자의 16-21%에서 발생한다고 알려져 있으며 삶의 질을 저하시키는 중요한 합병증입니다. 간성뇌증은 인지기능 이상을 동반할 수 있는 뇌출혈 및 부종 등과 같은 뇌의 기질적인 질환과 감별이 필요하며, 약물 남용, 알코올사용장애, 저나트륨혈증 및 정신과적인 질환과도 감별해야 합니다. 간성뇌증 환자의 80-90% 이상에서 유발인자가 확인되며 이러한 유발인자의 제거만으로 간성뇌증이 호전될 수 있으므로 이를 확인하고 신속하게 교정해야 합니다. 간성뇌증의 유발인자 및 확인을 위한 유용한 검사와 치료는 다음과 같습니다(표1). 표1. 간성뇌증의 유발인자 및 확인을 위한 유용한 검사와 치료1
보호자는 환자가 최근에 lactulose 복용을 잘하였으며 대변을 하루 2-3번 보았다고 하였습니다. 또한 수면제 등의 약제는 복용하지 않았고 음주도 하지 않았다고 하였으며 단백질 섭취도 평소와 비슷하다고 하였습니다. 발열, 복통과 설사 등은 없었으나 최근 복부 팽만이 심해졌다고 하여 간성뇌증의 원인을 감별하기 위하여 복수천자를 시행하였습니다. 복수검사에서 다형핵 호중구가 1,830/mm3 이상으로 자발성 세균성 복막염으로 진단하고 3세대 세팔로스포린 투여를 시작하였습니다. 또한, 간성뇌증이 West-Haven criteria 3단계 이상으로 심한 상태로 lactulose 300 mL와 물 700 mL를 섞어 6시간 간격으로 관장을 반복적으로 시행 후 의식이 호전되었습니다. Quiz 2. 본 환자에서 추가적으로 권고되는 치료가 아닌 것은? 증례 해설
현재 현성 간성뇌증의 일차치료로 가장 많이 사용되는 약물은 lactulose 또는 lactitol 등 비흡수성 이당류로 70-90%의 환자에서 간성뇌증이 회복됩니다. 급성 간성뇌증이 발생하였을 때 경구투여가 가능한 경우에는 하루에 적어도 2회 이상 변을 볼 수 있을 때까지 lactulose 30-45 mL (20-30 g)를 1-2시간 간격으로 투여하며 이후에는 하루에 2-3회 묽은변을 볼 수 있도록 용량을 조절하여 투여합니다. Ornithine과 aspartate는 암모니아가 요소 및 글루타민으로 대사되는데 이용되는 중요한 기질로, L-ornithine-L-aspartate (LOLA)를 투여하면 혈중 암모니아 농도가 감소하고 간성뇌증이 호전될 수 있습니다. 이전 연구에 따르면 경정맥 LOLA는 위약군에 비해 혈중 암모니아 수치를 더 효과적으로 감소시킬 수 있었으며, 최근 진행된 무작위 대조연구에서도 lactulose와 경정맥 LOLA 30 g/day로 치료하였을 경우 lactulose 단독치료에 비해 간성뇌증의 등급이 의미 있게 낮았으며(odds ratio [OR], 2.06-3.04), 더 빠른 증세 회복(1.92일 vs. 2.50일, P =0.002)을 보였습니다. 간경변증 환자는 포도당 신생에 필요한 단백 요구량이 증가하기 때문에 분해대사가 주로 나타나는데 이로 인하여 말초조직에서의 valine, leucine, isoleucine과 같은 분지쇄아미노산(branched-chain amino acid) 흡수가 증가되어 혈중 분지쇄아미노산이 결핍되고 방향족아미노산은 증가하게 됩니다. 분지쇄아미노산은 간경변증 환자에서 분해대사를 막을 수 있는 에너지원으로 이용될 수 있으며, 혈액-뇌 장벽에서 간성뇌증의 유발과 관련된 다른 아민과 경쟁한다고 알려져 있습니다. 또한 분지쇄아미노산은 골격근 조직에서 암모니아 대사를 촉진시키는 glutamate의 원천으로서 암모니아의 해독작용에 기여합니다. 최근 메타분석 등의 연구에 따르면 경구 분지쇄아미노산은 간성뇌증 치료에 효과가 있어 표준 치료에 대한 보조적 요법으로 적용 가능합니다. 이외에 이전 연구들에서 rifaximin이 lactulose 또는 lactitol과 유사한 치료효과를 보여주어 간성뇌증의 치료에 일차 치료제 또는 lactulose와 병합하여 하루 1,200 mg까지 사용해 볼 수 있습니다. West-Haven criteria 2단계 이상의 간성뇌증에서 lactulose와 더불어 알부민(1.5 g/kg/day)을 경정맥으로 투여할 경우, lactulose 단독치료에 비해 10일 내 간성뇌증의 회복률을 향상시킨다는 보고가 있습니다. 이외에 polyethylene glycol (PEG), levocarnitine이나 sodium benzoate도 혈중 암모니아를 감소시켜 간성뇌증의 치료에 효과적일 수 있다는 보고가 있으며 benzodiazepine 수용체 길항제인 flumazenil은 benzodiazepine 사용으로 유발된 간성뇌증의 경우 투여해 볼 수 있습니다. 간경변증 환자에서 간조직의 아연 농도가 감소되어 있으며, 간성뇌증의 발병기전에 관련성이 있다고 보고되었지만 아연 투여가 간성뇌증에 효과가 있다는 근거가 명확하지 않아 현재 권고되지 않습니다.2 Quiz 3. 환자는 퇴원 후 lactulose와 rifaximin을 복용하였으며, 하루에 대변은 2-3회 보았으며 특별한 유발인자 없이 3-4달에 한번씩 반복적으로 간성뇌증으로 발생하였다. 이후 가장 적절한 치료는? 증례 해설
현성 간성뇌증이 재발하는 경우에는 간성뇌증의 정도가 예후와 연관이 있으며, 현성 간성뇌증이 발생한 후 1년 및 3년 생존율이 각각 42% 및 23%로 불량하므로 간이식을 고려합니다. 또한 급성기 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증 환자는 간이식의 대상이 됩니다. 소규모 후향연구들에서 간기능이 양호하고 큰 문맥-전신단락이 있는 경우에 풍선폐쇄역행성경정맥폐쇄술(balloon occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO), 플러그폐쇄역행성경정맥폐쇄술(plug assisted retrograde transvenous obliteration, PARTO)을 시행하여 간성뇌증의 호전을 보고한 바가 있습니다. 하지만, Child-Pugh score이 11점 이상인 경우에는 문맥-전신단락 색전술 이후 사망률이 높았다는 보고가 있어서 간기능이 좋지 않은 환자에서는 주의가 필요합니다. 본 환자는 간기능이 좋지 않으며, 전산화단층촬영에서 큰 문맥-전신단락이 없어 적합하지 않았습니다. 참고자료 Key message |
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