혈액 검사

WBC 10,050/mm³, Hb 11.5 g/dL, platelet 140,000/mm³

aspartate aminotransferase (AST) 185 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 50 IU/L

total bilirubin 6.6 mg/dL, albumin 2.6 g/dL, prothrombin time (INR) 1.23

alkaline phosphatase (ALP) 249 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 915 IU/L

blood urea nitrogen (BUN) 7.0 mg/dL, creatinine 0.43 mg/dL, Na 130 mEq/L, K 3.7 mEq/L

HBsAg negative, HBsAb positive, Anti-HCV negative

증례 해설

간기능과 더불어 간경변증 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 인자는 영양불량(malnutrition)이다. 적절한 영양 상태의 평가를 위하여 여러 방법이 있는데 대표적으로 체중, 근육량, 체질량지수가 사용될 수 있다. 간경변증 환자는 과도한 전신염증 상태에 있고 교감신경이 활성화 되어 있기 때문에 안정시 에너지 소비량이 높다. 또한 포만감을 느끼게 하는 호르몬이 증가되어 있고, 복수와 비장비대로 음식물 섭취가 감소하며 간성뇌증의 방지를 위하여 과도한 단백질 섭취를 제한하는 과정에서 영양 불량과 근감소증이 쉽게 발생할 수 있다. 근감소증이 있는 환자는 간경변증 환자의 생존에 영향을 주며, 간이식 대기자 명단(waiting list)에서 탈락할 확률이 유의하게 높다. 따라서 근감소증의 평가는 간경변증 환자를 치료하는데 도움이 된다.

근감소증을 진단하는 방법으로 가장 손쉽게 사용할 수 있는 것이 신체 계측이다. 체질량지수, 상완 중단 둘레의 측정을 활용할 수 있으나 이 방법은 오차가 많은 단점이 있다. 체성분 측정(Bioelectrical impedance analysis)은 신체 구성 성분을 정량적으로 측정할 수 있는 장점이 있지만 간경변증 환자에서 동반되어 있는 복수와 부종 등에 의하여 결과가 영향을 받을 수 있는 단점이 있다. 이중 에너지 방사선 흡수 계측(Dual-energy X-ray absorptiometry)은 정확도와 재현성이 높아서 근육량 측정에 좋은 도구이지만 추가적인 방사선 노출이 발생할 수 있다. CT와 MRI는 간경변증 환자에서 routine 하게 시행되는 검사이기 때문에 이를 이용하여 추가의 방사선 노출에 대한 걱정 없이 근육량을 측정할 수 있다. 특히 L4–5 level 또는 L3 level에서 측정한 근육량이 전신 근육량을 대표할 수 있으며 심지어 요근의 면적(psoas muscle area)만 측정해도 유의하다고 보고한 연구도 있다. 간편신체기능검사(Short physical performance battery)는 신체기능을 평가하기 위하여 개발된 검사로 근감소증이 진단된 이후 환자의 신체기능 평가를 위하여 시행하게 된다.

혈액 검사

WBC 5,520/mm³, Hb 8.4 g/dL, platelet 63,000/mm³

aspartate aminotransferase (AST) 39 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 31 IU/L

total bilirubin 1.2 mg/dL, albumin 3.2 g/dL, prothrombin time (INR) 1.09

alkaline phosphatase (ALP) 103 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 42IU/L

증례 해설

간경변증 환자에서 1일 필요 열량은 기초대사율의 1.2-1.4 배이며 이는 일반적으로 체중 1 kg당 25-35 kcal에 해당한다. 간성뇌증이 동반된 경우 총 칼로리는 30-40 kcal/kg/day를 섭취할 것을 권고하고 있으며, 이는 정상인의 일일 칼로리 섭취량과 비교하여 다소 높다. 간성뇌증이 동반된 환자에서 단백질의 경우 1.2-1.5g/kg/day의 섭취를 권장하며, 하루 총 100g을 넘지 않도록 한다. 다만 살코기 100g에 포함된 조단백은 25g 정도에 불과하기 때문에 실제 권고되는 단백질 복용량은 간성뇌증이 동반된 간경변증 환자에서도 상당히 많아서 계산을 해보면 하루에 고기 1인분(150-200g)으로도 부족할 수 있다. 당질은 총열량의 57-80%, 지방은 25-30%로 구성하며 40%를 초과하지 않는다. 공복 상태인 야간에 체지방 소모가 늘어 나고 포도당의 처리 능력에 장애가 있다는 것을 고려하여 한번에 많은 양의 식사 보다 여러 번 적은 양으로 식사를 나눠 야간에도 가벼운 식사를 섭취하는 것이 도움이 된다.

간경변증이 많이 진행된 상태에서도 대부분의 환자들은 간성뇌증의 위험 없이 단백질 섭취에 잘 순응한다. 이 경우에는 standard formulas(표준처방)보다는 분지쇄 아미노산이 강화된 처방이 질소 균형에 유용하다. 간경변증 환자에서 분지쇄 아미노산은 근육에서 열량 공급원으로 이용될 수 있어, 근육 감소를 최소화하며 간의 단백질 합성을 촉진한다. 만성 간성뇌증 환자에서 분지쇄 아미노산 보충은 정신 상태를 개선시키면서 필요한 질소를 섭취할 수 있으나, 적절한 단백질 섭취가 분지쇄 아미노산 보충 전에 이루어져야 한다. 부족하기 쉬운 아연, 비타민 B1, 엽산과 종합비타민은 간질환 환자에게 정기적으로 공급하는 것이 좋다. 간경변증 말기의 거의 모든 환자는 대체적으로 심한 아연 결핍을 갖는다. 지용성 비타민인 비타민 A, D, E, K도 만성 간질환 환자에서 결핍이 올 수 있어 보충이 필요하다.

복수 및 부종이 있을 때에는 체내 수분 축적을 막기 위해 1일 염분 섭취량은 5-6 g (나트륨으로 1-2 g) 이하로 제한할 것을 권장한다. 저염식에 순응하지 못하는 환자는 적당량의 염분을 허용하면서 이뇨제를 증량하여 복수를 조절한다. 체내 수분은 신장의 나트륨 배설에 의해 수동적으로 배출되기 때문에 대부분의 복수 환자에서 수분섭취 제한이 절대적으로 필요하지는 않다.