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만성 B형간염의 급성 악화
카테고리 B형간염 구분 임상증례
발행년도 2017년 저자 이주호
등록일 2017-09-04 조회수 1,584회

48세 남자 환자가 10년 전 만성 B형간염 및 간경화 진단받은 뒤 엔테카비어 0.5 mg 복용하여 치료하던 중 내원 3달 전부터 자의로 약 복용을 중단하였다. 이후 내원 1개월 전부터 피로감 증가하고 7일 전부터 황달 및 의식저하가 발생하여 본원 응급실로 내원하였다.

다음은 내원 당시 시행한 혈액검사 및 단순 흉부방사선 그리고 심전도 검사 결과이다.

1. 이 환자에서 진단을 위해 추가적으로 시행해야 할 검사는 무엇입니까?

환자의 혈액검사와 영상검사 결과로 보아 항바이러스 치료 중단에 따른 만성 B형간염의 급성 악화를 의심해 볼 수 있다. 우선 철저한 병력 조사(특히 한약, 민간요법 및 건강보조식품 등)와 음주력 및 기타 간독성을 유발할 수 있는 원인에 대한 조사가 필요하다. 아울러 상부소화관 출혈 여부 확인 및 간성 혼수를 유발할 수 있는 전해질 이상 및 암모니아 수치 등을 확인해 보아야 한다. 또한 복부 영상 검사를 통해 복수 및 복막염 유무와 그 외 비대상성 간경변증에 따른 합병증의 유무를 조사하고, 특히 항바이러스 약물 치료 중단에 따른 B형간염 바이러스 재활성화 여부를 함께 파악할 필요가 있다.
환자는 만성 B형간염의 급성 악화(acute exacerbation of chronic hepatitis B)에 의한 급성 간부전으로 진단 하에 내과계 중환자실로 입원하여 예방적 항생제 투여와 Lactulose 투여 및 분지쇄 아미노산 정주 등 내과적 집중 치료를 시행하면서 추가 검사를 실시하였다.

다음은 환자의 추가로 시행한 검사 결과이다.

*A hepatocellular carcinoma lesion in segment 7 with arterial enhancement (A) and delayed wash-out of contrast (B) on the computed tomography scan of liver.

2. 이 환자에게 어떤 조치를 취하시겠습니까?

상기 환자는 만성 B형 간염의 급성 악화에 따른 비대상성 간부전 (MELD score 30, Child-Phugh 등급 C) 및 간세포암(mUICC stage I)으로 진단되었다. 추가로 시행한 검사에서 HBV DNA titer 4,540,000 IU/mL, HBeAg (+) 확인되어 엔테카비어 0.5mg 복용을 다시 시작하였다. 만성 B형간염의 급성 악화에 의한 간부전 환자에서 항바이러스제의 사용이 단기 사망률을 유의하게 낮추는 것으로 보고되어 있다. 특히, 항바이러스제의 장기간 사용이 예상되는 경우 약제 내성을 고려하였을 때 엔테카비어나 테노포비어와 같은 강력한 약제의 사용이 추천되고 있다.
환자는 이후 항바이러스제 치료를 포함한 보존적 치료에도 불구하고 total bilirubin의 상승, Stage III 간성뇌증 등 급성 간부전의 진행 소견 보여 간이식을 고려하였고, 뇌사자 간이식을 등록 대기하였다. 이후 간성뇌증은 호전 양상을 보였으나, 황달 및 응고장애는 지속적 악화를 보였으며 뇌사자 장기이식이 용이하지 않아 환자의 딸로부터 생체 간이식(LDLT)을 받기로 결정하였고, 입원 41일째 LDLT 간이식 시행하였다.
급성 간부전 환자들은 공통적으로 간세포 소실과 그로 인한 임상 양상을 보인다. 따라서 조직의 손상을 감소시키고 축적된 독소를 제거하면서 간세포의 재생을 촉진 시키고자 많은 임상 연구들이 진행되었지만, 현재 간이식 이외에는 적합한 치료법이 개발되지 않은 실정이다. 비대상성 간경변에서 발생한 급성 간부전의 경우에는 급성기에서 벗어나 회복하더라도 장기 생존이 기대되지 않기 때문에 간이식이 가능하다면 간이식을 적극 고려해 볼 수 있겠다.
본 사례의 경우 비대상성 간경변과 함께 간세포암이 동반되어 있어 적극적으로 간이식을 고려한 경우였다. 간세포암에서 간이식은 다른 치료법에 비해 여러 장점을 가지고 있는데 첫째, 간세포암의 전암 병변인 이형성 결절 및 재발이 가능한 병든 간을 제거할 수 있으며, 둘째, 간기능이 정상화 되어 정상 생활이 가능하고, 셋째, B형 간염이 원인인 경우 B형 간염 바이러스 소실을 유지할 수 있다. 일반적으로 Child-Pugh 점수가 7점 이상이면서 단발 종양의 경우 직경 5 cm 이하, 다발성인 경우에는 3개 이하이면서 각 종양이 직경 3 cm 이하인 경우가 적절한 대상(Milan Criteria)이다. 국내 보고에 의하면 Milan Criteria를 만족하는 간세포암 환자에서 3년 생존율은 뇌사자 간이식에서 89.9%, 생체 간이식에서 91.4%였다.
상기 환자는 간이식 시행 후 특이 합병증을 보이지 않았다. 수술 30일 후 시행한 혈액 검사상 백혈구 7,850/μL, 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 250,000/μL을 보였고, 일반 생화학 검사상 AST/ALT 26/21 IU/L, total bilirubin 1.73 mg/dL 로 현저한 호전 소견 보였다. 또한 PT 84%, AFP < 1.3 ng/mL, PIVKA-II 16 mAU/ml, HBV DNA titer < 20 IU/mL 로 감소하였다.

*간이식 시행 전후의 검사실 소견의 변화는 아래와 같았다.

수술 후 약 12개월이 지난 현재까지 hepatitis B immunoglobulin과 면역억제제(tacrolimus) 투여하면서 경과 관찰 중으로, 암 재발이나 특이 합병증 소견 보이지 않고 있으며 정기적인 추적관찰 예정이다.

요약하면, 기저 간질환이 있는 만성 간질환 환자가 급성 악화를 보이는 경우를 acute-on-chronic liver failure (ACLF)로 따로 구분하며 본 증례는 만성B형 간염의 급성 악화에 따른 ACLF 사례라고 할 수 있다. 국내에서 시행된 급성 간부전의 원인에 대한 전향적 연구 결과에 따르면 만성 B형간염이 약 40%로 가장 흔한 원인이었고, 그 다음이 한약으로 인한 원인 24%, 약제 유발성 원인 9%, 자가면역성 원인 7%, 원인을 알 수 없는 경우가 약 20%였다. 만성 B형간염이 국내 급성 간부전 원인의 약 40%로 결과가 나온 것은 이 중 상당수가 ACLF에 해당되었다고 생각된다. 즉, B형 간염 보유율이 높은 국내에서는 실제 만성간염이 있는 환자가 병원에 오지 않다가 유발 인자(간염 바이러스 활성화, 알코올, 독성간염, 감염 등)에 의해서 급성 간부전 증상으로 내원하는 경우가 많다. ACLF는 다양한 간질환 상태에서, 다양한 원인에 의해 다양한 반응으로 나타난다. 따라서 ACLF가 발생한 환자는 기저 간질환의 종류, 유발 요인, 장기 부전의 종류 등에 따라 다양하게 접근 치료하여야 한다. 그러나 이러한 내과적 치료로도 상태가 계속 악화되는 경우에는 간이식을 고려하게 된다.

2015년 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인에서는 비대상성 간경변증의 치료에 대하여 다음과 같이 권고하고 있다.

1. 혈청 HBV DNA가 PCR검사 양성인 경우, AST/ALT에 관계없이 신속히 경구용 항바이러스제 치료를 한다. (B1)
2. 경구용 항바이러스제 치료를 권장하며, 테노포비어, 엔테카비어 중 하나의 사용을 우선적으로 권장한다. (A1)
3. 페그인터페론 알파 치료는 간부전 위험성 때문에 금기이다. (A1)
4. 간이식을 고려한다. (B1)

대한간암학회의 2014년 간세포암종 진료 가이드라인에서 간세포암의 간이식 권고 사항을 요약하면 아래와 같다.

1. 간세포암종 환자에서 절제술이 불가능하면서 영상학적 혈관침범과 원격전이가 없는 5cm 이하의 단일종괴 또는 3cm 이하의 3개 이하의 종양(밀란척도)인 경우 뇌사자간이식이 일차 치료법이다 (A1).
2. 간이식에 적응이 되는 간세포암종 환자 중 이식시기를 예측하기 어려운 경우 국소치료법 또는 경동맥화학색전술 등을 먼저 시행하는 것이 추천된다 (B1).
3. 간이식 적응증을 벗어난는 간세포암종 환자에서 간이식을 목적으로 한 경동맥화학색전술 등에 의한 병기 감소를 고려해 볼 수도 있다 (C2).
4. 생체간이식은 뇌사자간이식을 대체할 수 있는 효과적인 치료법이다 (B1).
5. 다른 효과적 치료법을 적용할 수 없는 경우, 분명한 혈관침범이 없고 간외전이가 없는 간세포암종에서 간이식은 밀란척도 이상의 확대 기준을 적용할 수도 있다 (C2).
( 차의과학대학교 분당차병원 간내과 이주호)
첨부파일1 9월증례_이주호_만성B형간염의 급성악화 (32).pdf 9월증례_이주호_만성B형간염의 급성악화 (32).pdf (다운 348회)

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