37세 남자 환자가 내원 5일 전부터 발생한 복부 팽창과 발열, 복통을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 3년 전 위암 진단 하에 위전절제술을 시행 받았으며 1년 전 알코올성 간경변 진단받고 소화기내과 추적관찰 중이었다. 내원 당시 혈압은 115/62 mmHg, 맥박 분당 78회, 호흡수 분당 18회, 체온은 38.2도였으며, 환자의 검사 소견은 다음과 같다.  

환자의 내시경 검사에서 하부식도에 식도정맥류 소견이 관찰되었으며, 수술 문합부를 포함하여 종양의 재발을 시사하는 소견은 관찰되지 않았다.  

환자의 복부 전산화 단층촬영에서 2개월 전 검사와 비교하였을 때 복수의 양이 증가하였음을 확인할 수 있었다.

<2개월 전>	<현 재>

환자의 복수 및 복통과 발열의 원인 감별을 위하여 복수 천자를 시행하였으며 복수 검사 소견은 다음과 같다.

대한간학회 만성 B형간염 진료가이드라인에서는 항바이러스제 치료 종료 후 1년간은 간기능검사, real-time PCR법에 의한 혈청 HBV DNA 측정을 1-3개월 간격으로 하고 HBeAg, anti-HBe는 3-6개월 간격으로 검사할 것을 권고하고 있으며, 1년이 경과한 후에는 간기능검사, real-time PCR법에 의한 혈청 HBV DNA 측정을 3-6개월 간격으로 시행하는 재발 추적관찰을 권고합니다 (C1).

이 환자에서 라미부딘 치료 종료 1년 후에 시행한 혈액검사 소견은 다음과 같았습니다.

복수 검사에서 혈청-복수 알부민 차 (serum-ascites albumin gradient; SAAG)가 1.9 g/dL로 간경변에 의한 복수로 진단하였으며, 복수내 다형핵 호중구 (polymorphoneuclear leukocyte, PMN) 수가 2,380 cells/mm3로 자발성 세균성 복막염 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP)으로 진단하였다.
환자에게 Cefotaxime을 하루에 2g씩 8시간마다 총 7일간 정주하였으며 이후 복통 및 발열 증상은 호전되었다. 복수의 조절을 위해 알도스테론 길항제인 Spironolactone 100 mg과 루프이뇨제인 Furosemide 40 mg 병합요법을 시행하였으며 증상이 호전되어 외래 통해 추적관찰 중이다



(해설)

복수의 감별 진단

복수의 대부분(75-85%)은 간경변증이 원인이나, 악성종양, 심부전, 결핵 및 췌장질환 등 다른 원인에 의한 복수와 감별이 필요하다. 복수를 가진 환자를 처음 진찰할 때는 바이러스 간염, 알코올 및 대사성 간질환 등을 포함한 간경변증의 원인인자에 대한 병력 뿐만 아니라, 감별을 위한 암, 심부전, 결핵의 과거력도 청취하여야 한다. 복수 천자는 복수의 원인을 진단하는데 가장 간편하고 유용한 검사로 복수가 처음으로 발생하였거나, 간경변성 복수 환자에서 발열, 복통, 위장관 출혈, 간성뇌증, 저혈압, 혹은 신기능 부전 등이 있는 경우에 시행한다. 복수 천자의 가장 중요한 목적은 복수의 원인 감별과 복수 감염유무의 확인이므로 처음 검체에서는 선별검사로서 총 세포의 수와 분획, 알부민, 총 단백질 검사를 시행한다. 복수의 혈구수는 복수 감염을 진단하는데 가장 유용한 검사로, 감염이 없는 경우 복수내 백혈구 수는 100 cells/mm3미만이며 단핵세포가 주를 이룬다. 복수의 원인에 대한 감별에 혈청 알부민 농도에서 복수 알부민 농도를 뺀 값인 혈청-복수 알부민 차가 이용되는데, SAAG가 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진증에 의한 복수를 시사하며, 정확도는 약 97%이다. 간경변성 복수환자에서는 다른 복수를 형성할 수 있는 원인이 동반되더라도 SAAG는 1.1 g/dL 이상으로 유지된다. 복수내 단백질 농도는 SBP 발생 위험도를 평가하는데 유용하며, 1.5 g/dL 미만일 경우 SBP의 위험성이 증가된다.  

자발성 세균성 복막염의 진단

(1) 자발성 세균성 복막염 진단에서 복수 천자
뚜렷한 복강 내 감염 원인이 없이, 복수 천자 결과에서 PMN이 250/mm3이상이면서, 복수 천자 배양에서 균이 배양된 경우 자발성 세균성 복막염으로 진단한다. 만약 복수 중에 적혈구가 섞여 있을 경우에는 적혈구 750/mm3당 PMN을 1/mm3씩 빼서 계산한다. 복수 천자 배양 때는 경험적 항생제를 투여 전에 복수를 채취하고, 혈액 배양 배지에 접종하여 배양율을 높이도록 한다.

(2) Culture-Negative Neutrocytic Ascites (CNNA)
복수 천자 결과에서 PMN 250/mm3이상이나 복수 천자 배양에서 균이 동정되지 않는 경우를 말하며, 이런 결과를 보이는 환자들의 대부분은 자발성 세균성 복막염 환자와 비슷한 임상경과를 보이므로, 경험적 항생제 치료를 한다.

(3) Monomicrobial Non-neutrocytic Bacterascites (MNB)
복수 천자 결과에서 PMN 250/mm3미만이나 복수 천자 배양에서 단일 균주가 배양된 경우를 말하며, 이런 결과는 복수 내 세균이 상재화 (colonization) 되어 있음을 의미한다. 이런 경우 절반 이상의 환자들에서 저절로 상재화가 해소되므로 복통, 열 등의 증상이 없으면 치료가 필요치 않다. 다만, 경과 관찰 중 열, 복통, 원인이 불분명한 간성 혼수 등의 임상 증상을 보이면 자발성 세균성 복막염에 준한 치료가 필요하다.  

자발성 세균성 복막염의 치료

(1) 일차적인 경험적 항생제 치료
복수의 균 배양 및 항생제 감수성 결과가 나오기 전에 경험적 항생제 치료를 시작하는 것이 환자의 생존율 향상을 가져오기 때문에 조기 치료가 중요하다. 흔히 동정되는 균주들에 효과적인 광범위 항생제인 3세대 세팔로스포린 계통의 항생제가 권유되며, 일반적으로 cefotaxime을 하루에 2g씩 6-8시간마다 정주하는 것이 권장된다. 이후 복수 배양 검사 결과에 따라 감수성 있는 항생제를 선택하여 쓰도록 한다. 치료 기간은 대체로 5일에서 10일이다. 그러나 배양된 균의 항생제 감수성 결과 및 증상 등에 따라 치료기간을 달리하여야 한다. 복수나 혈액 배양 검사에서 배양된 균이 있을 경우 그 균의 종류와 항생제 감수성 검사결과에 따라 항생제를 교체할 수 있다.

(2) 치료효과의 판정
자발성 세균성 복막염은 대부분 항생제에 잘 반응하고 치료효과가 좋으므로, 치료 반응 평가를 위한 재복수 천자는 필요치 않다. 다만, 치료 후에 증상 호전이 없거나 이차성 복막염이 의심되는 경우에는 재복수 천자를 시행하는 게 치료에 도움이 될 수 있다. 경험적 항생제를 2일간 투여하고 복수내 PMN이 치료전에 비해 25% 미만으로 줄지 않으면 치료실패로 판정한다.