INTRO
로그인
회원가입안내교육자료실
정맥류 출혈 환자의 치료
| 카테고리 | 간경변증 / 간경변증 | 간행물 | 임상교육증례 |
|---|---|---|---|
| 발행년도 | 2023 | 조회수 / 등록일 | 2,483 / 2023-09-18 |
| 저자/소속 | 김희언 / 대한간학회 교육위원 | ||
| 첨부파일 |
[강의록] 교육자료 9월_식도정맥류 출혈 치료(82).pdf (다운 : 562)
|
||
 |
|
| 58세 남자가 토혈로 응급실에 내원하였습니다. 환자는 4년 전 알코올성 간경변증에 의한 식도정맥류 출혈로 내시경 정맥류 결찰술을 시행 받고 외래 추적 중이었습니다. 고혈압으로 약물 치료를 받고 있었고, 소주 1병씩 주 3회 음주를 지속하였습니다. 내원 당시 생체징후는 혈압 80/50 mmHg, 맥박수 110회/분, 호흡수 20회/분이었으며 혈액검사는 다음과 같았습니다. 혈액 검사
WBC 10,910/mm3, Hb 8.9 g/dL, platelet 161,000/mm3 aspartate aminotransferase (AST) 75 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 55 IU/L total bilirubin 2.4 mg/dL, albumin 2.6 g/dL, prothrombin time (INR) 1.4 alkaline phosphatase (ALP) 148 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 370 IU/L blood urea nitrogen (BUN) 26.0 mg/dL, creatinine 1.7 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 3.8 mEq/L Quiz 1. 이 환자에 대한 초기 처치로 옳은 것은? 증례 해설
급성 식도정맥류 출혈은 집중치료를 요하는 내과적 응급질환으로서 출혈 원인과 관계없이 초기 순환 및 호흡 유지가 매우 중요하다. Vasopressin, terlipressin, somatostatin, octreotide와 같은 혈관수축제는 문맥압을 감소시킴으로써 급성 정맥류 출혈 환자에서 지혈 효과를 나타낸다. 급성 식도정맥류 출혈 환자에서 혈관수축제를 투여했을 때 7일째 사망률이 감소하고(RR, 0.74; 95% CI, 0.57-0.95) 지혈 성공률이 향상됨을 보고하여(RR, 1.21; 95% CI, 1.13-1.30), 내원 이후 정맥류 출혈이 의심되는 환자에서는 내시경 시행 전 가능한 빠른 시간 내에 항생제와 함께 혈관수축제 투여를 권장한다. 급성 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우 출혈 병소의 확인 및 지혈술을 위해 빠른 시간 내 내시경을 시행해야 하지만, 토혈은 내과적 응급질환으로서 출혈 원인과 관계없이 초기 순환 및 호흡 유지가 매우 중요하다. 따라서 수액요법과 농축 적혈구 수혈 등으로 혈역학적 안정상태를 유지하는 것이 우선이다. 그러나, 과량의 수액/수혈요법은 문맥압을 상승시켜 오히려 정맥류 출혈을 조장할 수 있으므로 주의를 요한다. 최근에 발표된 무작위 배정 임상연구 결과에 따르면, “제한적 수혈(초기 헤모글로빈 7 g/dL미만 시에 7-9 g/dL를 유지하도록 수혈)”을 시행한 환자군에서 “비교적 자유로운 수혈(초기 헤모글로빈 9 g/dL 미만 시에 9-11 g/dL를 유지하도록 수혈)”을 시행한 환자군에 비하여 사망률(5% vs. 9%, P =0.02)과 부작용 발생률(12% vs. 18%, P =0.01)이 유의하게 감소하였다. 위장관 출혈이 있는 간경변증 환자에서는 세균 감염의 발생 위험이 높으므로 내원 당시부터 예방적 항생제 치료가 필요하다. 무작위 배정 임상연구를 포함한 메타분석에서 예방적 항생제 투여는 세균 감염, 재출혈, 사망 위험을 낮추는 것이 입증되었다. Quiz 2. 이 환자의 내시경 소견이다. 적절한 내시경적 치료는? 증례 해설
이 환자는 식도정맥류와 함께 식도정맥류가 위바닥(fundus)으로 확장된위정맥류 GOV type 2이며 위정맥류에서 현성 출혈이 있는 상태이다. 위정맥류 출혈은 대량 출혈로 쉽게 이어질 수 있고 높은 재출혈률과 사망률을 보인다. 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO)은 cyanoacrylate와 같은 조직접착제(tissue adhesive)를 정맥류 안으로 직접 주입하여 지혈 및 정맥류 소실을 유도하는 치료법이다. 활동성 출혈이 동반되거나 최근 출혈 후 안정된 정맥류에 대해 적용이 가능하다. 이 환자는 내시경 시행 당시 활동성 출혈이 있으므로 즉각적인 내시경 정맥류 폐쇄술이 필요하다. 활동성 위정맥류 출혈 환자에서 EVO의 지혈 성공률은 91-97%였고, 1년 재출혈률은 17-49%였다. 내시경 정맥류 결찰술(EVL)은 주로 GOV1 출혈 시 사용되고 있으며, 위정맥류는 식도정맥류에 비해 더 크고 덮고 있는 점막층이 두꺼워 밴드 결찰이 용이하지 않을 수 있으며, 시술 부위가 지속적으로 위산과 음식물에 노출될수 있다는 점을 고려해야 한다. 이 환자에서는 위바닥쪽 정맥류로 EVL보다는 EVO가 더 적합하다. 현재 내시경상 활동성 출혈이 있으므로 준비가 필요한 TIPS보다는 내시경적 치료를 먼저 시도하는 것이 좋고, 내시경 치료에 실패 시 구조요법으로 TIPS를 고려한다. 초기 지혈에 실패한 위정맥류 출혈에서 TIPS의 지혈 성공률은 90-96%였다.    Quiz 3. 이 환자에서 위정맥류 재출혈을 예방하기 위해 할 수 있는 조치는? 증례 해설
GOV1의 위정맥류는 정맥류 재출혈 예방을 위해 발생 기전이 유사한 식도정맥류와 동일하게 접근할 수 있다. 즉, 정맥류가 소실될 때까지 2-8주마다 식도정맥류에 대해 반복적인 EVL을 시행하고 동시에 비선택적 베타차단제를 투여하는 방법이다. 위바닥정맥류(GOV2, IGV1)에서 EVO 후 위정맥류 재출혈과 연관된 유일한 인자는 정맥류의 크기(F3)이며 비선택적 베타차단제 사용 여부는 재출혈 예방과 유의한 연관이 없었다. 정맥류가 소실될 때까지 반복적으로 EVO를 시행한 군 과 비선택적 베타차단제만 단독투여한 군을 비교한 무작위 연구에서는 EVO군이 비선택적 베타차단제군에 비해 재출혈률이 유의하게 낮았다. EVO 단독군과 EVO 후 비선택적 베타차단제를 추가로 병용투여한 군에서 재출혈률(54% vs. 47%, P =0.609)과 사망률(42% vs. 47%, P =0.766)의 차이는 없었다. 이 환자의 경우 GOV2의 위정맥류 출혈에 대해 EVO를 시행한 상태로 재출혈 예방을 위해 반복적 EVO를 시행하거나 PARTO나 TIPS를 고려할 수 있다. PARTO 시술 후 20-41%의 환자에서 식도정맥류가 재발 혹은 악화되는 부작용이 있으므로, F3 식도정맥류가 있는 이 환자에서는 PARTO보다는 TIPS를 우선 고려해볼 수 있다. 참고자료 Key message |
|
|
목록
이메일 무단 수집 거부