67세 여자 환자가 정기검진에서 시행한 검사상에서 간수치 상승 소견 보여 내원하였다. 환자는 고혈압의 과거력이 있고, 음주는 하지 않았으며, 고혈압 약 외에 다른 약물은 복용하지 않았다. 내원하여 시행한 혈액검사와 초음파 소견은 다음과 같았다.

      그림 1. 초음파 소견 

1. 환자의 진단을 위해 어떻게 검사를 진행하시겠습니까?

2. 검사 결과가 다음과 같았습니다. 어떠한 질환이 의심되는가요?

 자가면역간염은 임상적으로 진단을 한다. 미국간학회 진료 지침에 의하면 혈액학적 검사에서 고감마글로불린혈증, 자가면역항체 형성 여부, 그리고 간조직학적 검사에서 계면간염(interface hepatitis), 문맥주위 형질세포(plasma cell) 침윤 등을 보고 진단하며 진단이 불분명한 경우 표1과 같이 점수제 진단법을 이용하도록 권고하고 있다.
 이 환자의 경우 미국간학회의 진료 지침의 점수제 진단법에 따르면 11점으로 자가면역간염 진단에 있어 가능성 진단 (probable diagnosis)을 내릴 수 있다 (표 1). 하지만, 이 환자는 Anti-mitochodrial ab (AMA) 양성을 보였으므로 원발성담즙간경병증 (primary biliary cholangitis)과의 감별이 필요하므로 추가적인 간조직검사 시행이 필요하다.

표 1. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis

3. 간조직검사 시행 후 다음과 같은 결과 나왔습니다. 이 환자에서는 진단과 치료는 어떻게 하시겠습니까?

 간조직 검사에서 자가면역간염을 시사하는 계면간염 (interface hepatitis) 소견이 있었고, 원발성담즙간경변증이 동반시 나타나는 bile duct injury와 lobular activity 소견도 관찰되었다 (그림 2). 이 환자는 미국간학회 진료지침에 따라 점수제 진단법으로 계산한 결과가 14점으로 나와 자가면역간염 진단이 가능하였다. 그리고 혈액검사에서 AMA 양성을 보였고 간조직 검사상에서 원발성담즙간경변증을 시사하는 소견도 관찰되어 원발성담즙간경병증의 진단도 가능하였다. 따라서 이 환자의 경우에는 자가면역간염과 원발성담즙간견병증이 동시에 나타나는 중복증후군 (overlap syndrome)으로 진단할 수 있었다. 이러한 중복증후군은 자가면역간염 환자의 8~13%로 나타난다고 보고되고 있다.
 치료와 관련하여, 이 환자의 경우 혈액학적 검사상에서 ALT의 상승이 정상 상한치의 5배 이하이고 IgG상승도 높지 않으므로, 자가면역간염의 면역억제제치료 적응증이 되지 않아 스테로이드나 면역억제제를 사용하지 않았다. 그리고 원발성담즙간견병증에 준해 고용량 우루사 (UDCA)를 처방하였으며, 추적 관찰을 하였다. 이후 ALT 수치도 호전된 상태로 유지되었다.

    (A)                                                                                            (B)

    그림 2. 조직학적 소견 (A) interface hepatitis and bile duct injury, (B) lobular activity

4. 추적 관찰 중 ALT 수치가 다시 상승을 보이며, 환자에게서 황달이 관찰되었습니다. 이 환자는 어떠한 치료를 해야 할까요?

현재 상태는 표 2에서와 같이 AST 수치가 10배 이상이고 증상이 발현하였기 때문에 자가면역간염의 치료적응증이 되어, 프레드니손 (prednisolone) 단독요법 사용하였다. 미국간학회 진료 지침에 따르면 1) 혈청 ALT치가 지속적으로 정상 상한치의 10배를 초과하거나, 2) 혈청 AST 수치가 정상 상한의 5배 이상이면서 혈청 감마글로불린이 정상 상한치의 2배 이상 유지거나, 3) 조직검사에서 가교괴사(bridging necrosis) 또는 다포성괴사(panacinar necrosis) 소견을 보이면 면역억제치료를 하도록 권고하고 있다 (표2). 이 환자는 진료 치침에 따라 프레드니손 단독요법 사용 후 AST, ALT 수치가 낮아졌으며 황달도 호전되어 프레드니손을 감량하여 유지중이다.

         표 2. Indications for Immunosuppressive Treatment

REFERENCES
1. MANNS, Michael P., et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology, 2010, 51.6: 2193-2213.
2. LOHSE, Ansgar W., et al. EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol, 2015, 63.4: 971-1004.
3. CZAJA, Albert J.; MANNS, Michael P. Advances in the diagnosis, pathogenesis, and management of autoimmune hepatitis. Gastroenterology, 2010, 139.1: 58-72. e4.
4. BOBERG, Kirsten Muri, et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. Journal of hepatology, 2011, 54.2: 374-385.

Key message
1. 약제, 음주 및 바이러스에 의한 간염이 아닌 원인 미상의 혈청 아미노전이효소의 증가를 보일 때는 자가면역간질환에 대한 검사를 시행해야 한다.
2. 자가면역간염 진단에는 혈청검사와 조직검사를 이용한 점수제를 이용하여 진단한다.
3. 치료는 진료지침에 따라 치료하고, 면역억제제의 치료적응증이 된다면 프레드니손 단독요법 또는 면역억제제와 프레드니손 병합요법을 사용한다.