2019년에 발표된 AASLD practice guideline 에서 C형간염의 검사(test)와 관리(management)는 선별검사 대상자의 연령을 18세로 조정한 것 외에는 눈에 띄는 변화가 없지만 치료(treatment)를 단순화했다는 점이 특징이다. 이는 DAA 제제의 도입으로 치료 성공률이 높아진 현 시점에서는 치료를 받지 않은 환자들을 찾아내어 진단률을 높이는 것이 중요하며, 진단 시에는 pangenotype약제를 이용하여 치료 방법을 단순화함으로써 더 많은 임상의에게 만성 C형간염의 치료에 대해 관심을 갖게 하고 C형간염에 대한 치료 접근성을 높이고자 함으로 생각된다. 또한 특수한 경우의 치료에서 소아와 급성 C형간염에서 몇 가지 변화들이 있으며, C형간염 음성 환자에게 C형간염 양성인 공여자의 간을 이식받는 경우에 대한 내용이 새롭게 추가되었다.
 본 교육자료에서는 과거 가이드라인과 비교하여 변화되거나 추가된 주요 내용을 정리해 보고자 한다.

1. 치료 경험이 없는 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 환자에서 단순화된 치료

 2018년 AASLD practice guideline 에서는 유전자형을 중심으로 세분화하여 치료를 권고하고 있었고, 약제의 종류가 많아 유전자형에 따라 어느 약제를 선택해야 할지 결정하는 과정이 복잡하였다. 2019년 AASLD practice guideline 에서는 이를 단순화 하는데 초점을 맞추어 기술하였으며, 임상의가 환자를 치료하는데 보다 간결하고 명확한 지침을 제공하고 있다.
 복합제의 발전으로 인해 치료 경험이 없는 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 환자에서는 유전자형에 관계없이 약제를 처방할 수 있게 되었다.

1) 치료 경험이 없는 만성 C형간염 환자

 먼저 간경변증의 유무를 확인 한다. 이를 위해 간조직검사가 필수적인 것은 아니며 FIB-4 score, transient elastography, 비침습적인 혈청학적 검사, 간경변증의 임상적 증거로 확인 할 수 있다. 치료 경험이 없는 만성 C형간염 환자는 유전자형에 관계없이 glecaprevir/pibrentasvir 8주 치료 또는 sofosbuvir/velpatasvir 12주 치료를 시행한다.

2) 치료 경험이 없는 대상성 간경변증 환자

 위와 같이 간조직검사 또는 비침습적 검사를 통해 간경변증 유무를 확인한다. 대상성 간경병증은 Child-pugh A등급인 경우에 해당한다. 치료 경험이 없는 대상성 간경변증 환자는 유전자형에 관계없이 glecaprevir/pibrentasvir 8주 치료를 시행한다. Sofosbuvir/velpatasvir 치료 시에는 유전자형 3형을 제외하고 12주 치료를 한다. 유전자형 3형에서는 resistance-associated substitution (RAS) 검사를 시행해야 하며 NS5A Y93H RAS가 없으면 sofosbuvir/velpatasvir 12주 치료를 시행하고 NS5A Y93H RAS가 있다면 glecaprevir/pibrentqasvir 치료나 대체요법으로 치료를 시행해야 한다.

        Table 1. Treatment of HCV genotype 1-6 infection in chronic hepatitis or compensated cirrhosis

2. 소아 환자의 치료

 소아와 청소년기에 진행성 간질환이 발생하는 빈도는 적지만 염증과 섬유화가 서서히 진행하면서 초기 성인기에 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이를 차단하고 HCV 전파를 예방하기 위하여 조기에 치료를 시작할 것을 권고하고 있다. 치료 대상이 되는 나이와 약제에 몇가지 변화가 있는데, 가장 큰 차이점은 과거 2018 AASLD practice guideline과 2018 EASL recommendation 에서 11세 이하에서는 치료할 수 있는 interferon-free regimen 이 없어 경과관찰할 것을 권고하였던 것과 달리, 2019년 말 FDA 에서 ledipasvir/sofosbuvir 와 sofosbuvir와 ribavirin 병합요법이 3세부터 승인되면서 3-11세의 소아들도 이번 가이드라인의 치료 권고 대상에 포함되었다는 점이다. 11세 이하의 소아들은 체중에 따라 용량조절이 필요하며, 아직까지 승인된 pangenotype 약제는 없다. 치료 경험이 없거나 인터페론 치료 경험이 있는 소아나 청소년들의 치료는 Table 2.에 요약하였다. 소아에서 DAA 치료 경험이 있는 경우는 매우 드물기 때문에 DAA 치료 경험이 있는 소아는 소아 HCV 전문가의 감독 하에 성인 지침에 따라 치료할 것을 권고하고 있으며, 본 가이드라인에서 자세히 언급하지는 않았지만 online HCV guidance (https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children) 에서 찾아볼 수 있다.

Table 2. Treatment of HCV genotype 1-6 infection in children and adolescents, with chronic hepatitis or compensated cirrhosis

3. 급성 C형간염 환자의 치료

  급성 C형간염은 20-50%에서 치료 없이 회복될 수 있기 때문에 2018 AASLD practice guideline에서는 12-16주에 HCV RNA를 추적 검사하여 치료를 결정할 것을 권고하였다. 이번 가이드라인에서는 급성 C형간염의 치료가 최근 연구에서 짧은 치료 기간에도 높은 치료 효과를 보여 주었고 HCV 전파를 감소시킬 수 있다는 연구결과를 바탕으로 HCV RNA 의 추적검사 없이 치료할 것을 권고하고 있으며, 이는 2018 EASL의 권고와 같다. 하지만, 본 가이드라인에서는 DAA 약제의 종류와 치료 기간의 단축에 대해서는 충분한 연구결과가 나올 때까지 유보하기로 하였으며, 만성 C형간염의 치료약제와 기간을 따를 것을 권고하고 있다. 이는 8주 치료를 권고하고 있는 2018 EASL recommendation과는 다른 점으로 두 가이드라인의 권고 모두 증거 수준이 충분하지 않으며 권고등급도 낮은 상태로 치료의 기간 단축에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

4. C형간염 양성 공여자에서 간이식을 받은 C형간염 음성 수혜자의 치료

  간이식은 매년 증가하고 있지만 공여자의 절대적 부족으로 인해 여전히 많은 간이식 대기자가 있으며 간이식 대기 중 간이식을 받지 못하고 사망하는 경우가 많다. 이러한 상황에서 DAA 의 높은 치료 성공률로 인하여 C형간염 양성인 뇌사자의 간을 C형간염 음성인 환자에게 이식하는 경우가 점차 증가할 것으로 예상된다. C형간염 항체만 양성이고, HCV RNA 가 음성인 경우에는 HCV 전염 위험성이 매우 적지만, HCV RNA 가 양성인 경우에는 위험성이 높다. 따라서, 본 가이드라인에서는 HCV RNA 양성인 공여자에게 간이식을 받은 수혜자에서 급성 C형간염과 합병증들을 감소시키기 위하여 이식 후 1주 내에 DAA 치료를 시작할 것을 권고하고 있다. 치료 약제는 앞서 언급한 만성 C형간염의 단순화된 치료 방법과 동일하게 pangenotype 약제인 glecaprevir/pibrentasvir 8주 또는 sofosbuvir/velpatasvir 12주 치료를 권고하고 있으며, 유전자 검사를 시행한 경우에는 1, 4, 5, 6형에서 ledipasvir/sofosbuvir 12주 치료를 고려할 수 있다.

참고문헌
[1] Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology 2020; 71: 686-721.
[2] Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis 2018; 67: 1477-92.
[3] EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018; 69: 461-511.