36세 남자가 3주 전 타 기관에서 건강검진 시행 결과 간기능 검사 이상 소견을 보인다는 통보를 받고 소화기내과 진료실을 방문하였습니다. 호소하는 증상은 없었으며 고혈압, 당뇨병을 포함한 기저 질환은 없었습니다. 주 1-2회, 맥주 1병씩 음주하였고, 체질량지수는 24.8 kg/m2였습니다. 건강기능식품 혹은 한약 등을 포함한 세심한 병력청취에서도 특별한 약물 복용력은 없었습니다. 3년 전 본원에서 시행한 직장인 검진에서는 간기능 검사가 모두 정상이었습니다. 금번 내원 시 지참한 타 기관 검사 결과는 아래와 같습니다. 타 기관 검진 시 시행한 복부 초음파 검사 결과는 경도의 지방간이 관찰되었습니다.

Quiz 1. 다음 중 가장 가능성이 높은 진단은 무엇일까요?
① 알코올 지방간염
② 비알코올 지방간염
③ 약인성 간손상
④ 급성 B형간염
⑤ 간 외 원인에 의한 간효소 수치 상승

답) 5

해설) 체질량지수가 높아 비알코올 지방간염의 위험인자가 동반되어있으나 근육 효소인 CPK가 큰 폭으로 상승되어 있어 근육 손상에 의한 간효소 수치 상승의 가능성을 우선 고려해야 하겠습니다.

증례 해설

상기 환자는 일반건강검진에서 우연히 발견된 무증상의 간기능 검사 이상으로 추가 진료를 위해 병원을 방문하였습니다. 진료실에서 병력 청취 및 내원 당시 지참한 타 기관 검사 결과를 검토한 결과 바이러스 간염, 약인성 간손상의 가능성은 낮으며 비알코올 지방간염의 가능성이 높을 것으로 판단하였습니다. 그러나 AST 및 ALT 상승과 더불어 creatine phosphokinase (CPK) 상승이 동반된 것을 고려하여 병력 청취를 다시 진행한 결과, 환자는 약 4주 전부터 트레이너의 지도를 받아 주 3-4회 근력 운동을 포함한 운동 프로그램을 진행 중이었습니다. 3주 전 건강검진 당시에는 근육통도 심하였으나 진료실 방문 당시에는 통증 없이 운동을 꾸준히 유지하고 있었습니다. 이 환자는 갑작스런 고강도 근력 운동으로 인한 근육 기원의 AST 및 ALT 상승으로 판단되었으며 진료 당시에는 근육통은 호소하지 않았습니다. 운동 프로그램 4주 후인 내원 당시 진료실에서 시행한 혈액검사 결과는 아래와 같았으며 특별한 처치 없이 운동프로그램 지속할 것을 권유하였습니다.

지연성 근육통(delayed onset muscle soreness)이란?

상기 증례와 같이 강하고 익숙하지 않은 운동이나 과도한 근육 사용 이후 12∼24시간 사이에 사용된 근육에 근육통을 경험하게 되는데, 이러한 골격근의 통증이나 불편함 또는 불쾌감이 발생되는 현상을 지연성 근육통으로 정의합니다. 지연성 근육통의 경과는 1∼3일 내에 근육통, 감각이상, 경직이 최대에 이르러 7∼10일 후면 완전히 사라지는 것으로 알려져 있습니다.
이러한 exercise-induced muscular injury의 원인은 근육 융해입니다. 운동으로 근세포막이 직접적인 손상을 입거나 세포 내 에너지가 부족해지면 세포 내외 이온 농도 유지되지 않고 세포 내 칼슘이온의 농도가 증가하게 됩니다. 이로 인해 근육이 과흥분되고 미토콘드리아의 기능을 떨어뜨리면서 에너지를 더 고갈시키게 되고, 또한 활성산소가 증가하면서 핵산, 세포 내 지질, 단백질의 과산소화를 유도하여 다양한 단백분해효소, 인지질 분해효소들을 활성화시켜 근육이 융해됩니다. 그에 따라 근섬유, 세포골격, 막단백질등이 파괴되고, 많은 양의 세포 내 대사물과 CPK, lactate dehydrogenase, myoglobin, aldolase, AST, ALT 등과 같은 단백질이 혈관으로 유출됩니다.
운동 후 간효소 수치의 변화를 추적한 연구에서는 운동 후 1일 차부터 AST가 상승하기 시작하여 4일 차에 고점에 이르고 적어도 7일 차까지 상승되어 있음을 보고하였습니다. 혈청 ALT도 상승하긴 하나 AST에 비하여 상승폭이 적으며 ALP, GGT 상승은 관찰되지 않았습니다. 혈정 CPK 및 myoglobin 상승도 AST 상승 및 정상화와 비슷한 양상을 보였으나 myoglobin의 상승 시작 시점이 다른 효소에 비해 가장 빨랐습니다. 이러한 효소들의 정상화 기간은 약 10-12일이었습니다.

Quiz 2. 간기능검사 이상 시 근육 효소 수치 상승 외에 근육 기원을 의심할 만한 소견은 어떤 것이 있을까요?
① 혈청 BUN 상승
② 혈청 ALP 상승
③ 혈청 AST/ALT 비가 1 이상
④ 혈청 AST와 GGT의 동반 상승
⑤ 혈청 ALP와 GGT의 동반 상승

답) 3

해설) AST의 경우 간과 심근, 골격근, 뇌, 췌장, 및 폐에도 존재하지만 ALT는 주로는 간에 존재합니다. 이로 인해 간 자체의 문제인 만성 바이러스 간염, 비알코올 지방간염과 같은 경우에는 AST/ALT 비가 보통 1 이하인 경우가 많으나, 간경변증으로 진행하거나 알코올 간질환의 경우 AST/ALT 비가 2-3:1까지 증가할 수 있습니다. 본 증례와 같이 간 외 이상으로 효소치가 증가할 경우에도 AST가 우세하게 상승합니다. 더불어 간효소 수치 상승과 근육 효소 상승이 동반된 경우에는 염증성 근육병, 근이영양증, 갑상선기능 이상과 동반된 근병증의 가능성도 고려해야 합니다.

REFERENCES
1. Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. Br J Clin Pharmacol. 2007;65(2):253-59.
2. Kim HR, Ryu EM, Shin HJ. Effect of Myofascia Massage on Reduction of Myalgia and Muscle Relaxation and Recovery of Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) of Lower Body. Kor J Aesthet Cosmetol 2012;10(1):51-9.
3. Clarkson PM, Hubal MJ. Exercise-induced muscle damage in humans. Am J Phys Med Rehabil. 2002 ;81:S52-69.

     

Key message
1. 간기능검사 이상 결과 해석 시 간 외 다른 장기 손상으로 인한 간기능검사 이상의 가능성도 고려해야 한다.
2. 근육 손상으로 인한 간기능검사 이상이 의심될 경우 CPK와 같은 근육 효소치 측정이 도움이 된다.