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3년 전 발생한 뇌경색으로 정기적으로 신경과 추적관찰 중인 82세 여자가 3개월 전부터 지속되는 간기능검사 이상으로 소화기내과에 내원하였습니다. 내원 3개월 전부터 간헐적으로 야간에 오한이 발생하고 경도의 기력 저하, 소화 불량 증상이 있어 타병원에서 혈액검사 시행하였고, 당시 간수치, 염증수치가 높다고 들었으나 증상이 심하지 않고 일상생활 가능하여 추가 검사나 처치 없이 경과관찰 하였습니다. 과거력으로는 10년 전 고혈압, 3년 전 뇌경색 진단받아 약물치료 중이었고, 5년 전 급성 담낭염으로 복강경 담낭절제술을 받은 병력 있었습니다. 평소 항고혈압제, 항혈소판제, 항고지질혈증제를 복용하고 있었으나, 한약이나 건강보조식품은 복용하지 않았고 의미 있는 음주력도 없었습니다. 키는 151 cm, 몸무게는 50 kg (체질량지수: 21.9 kg/m2)였고, 급성 병색을 보이지는 않았습니다. 복부 진찰에서 우상복부 압통은 없었고 이 외에 특별한 이상 소견은 없었습니다. 활력 징후는 151/100 mmHg – 91회/분 – 18회/분 – 36.5℃이었으며 검사실 결과는 다음과 같습니다.
Hb 11.4 g/dL, WBC 6,500/mm3, platelet count 325×103/mm3, neutrophil 56.25%, C-reactive protein 0.12
mg/dL, glucose 153 mg/dL, aspartate aminotransferase 27 IU/L, alanine aminotransferase 31 IU/L,
total bilirubin 1.0 mg/dL, alkaline phosphatase 642 IU/L, gamma-glutamyl transferase 513 U/L,
lactate dehydrogenase 169 U/L, albumin 3.7 g/dL, prothrombin time (INR) 0.97
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Quiz 1. 이 환자의 간기능검사 이상의 감별진단으로 가장 가능성이 낮은 것은?
① Primary biliary cholangitis
② Drug-induced liver injury
③ Hepatobiliary malignancy
④ Ischemic hepatitis
⑤ Benign biliary obstruction
증례해설
뇌경색, 고혈압에 대해 약물 조절하며 신경과 외래 정기적으로 추적관찰 하던 환자로 혈액검사 결과 ALP, GGT의 상승이 지속되어 소화기내과 의뢰된 환자입니다. 간헐적으로 오한이 있었다고 하나 발열이 확인된 적은 없고 경도의 전신위약감, 소화불량 등의 비특이적인 증상을 동반하고 있었습니다. 혈액검사 결과 total bilirubin, AST, ALT는 정상이나 ALP와 GGT가 동반 상승된 상태로 cholestatic pattern의 간기능검사 이상을 보이고 있었습니다. 이 같은 경우 benign/malignant biliary obstruction에 대한 확인이 필요하며, 빈도는 낮으나 ALP 상승이 특징적으로 발현되는 primary biliary cholangitis 감별도 필요합니다. 또한 statin 등의 복용 중인 약제와 더불어 환자가 정확히 기억하지 못하는 약제 등에 의한 drug-induced liver injury의 가능성도 배제할 수 없습니다. Ischemic hepatitis는 대표적인 hepatocellular pattern의 간기능검사 이상을 나타내는 질환으로 AST, ALT가 매우 빠르게 상승했다가 유발원인이 해소되면 빠르게 감소하며 LDH의 현저한 상승이 동반되는 것이 특징입니다.
간기능검사 이상의 원인감별을 위해 추가 혈액검사와 복부 영상검사를 진행하였습니다.
HBsAg (-), anti-HBs (-), IgG anti-HBc (-). anti-HCV (-), IgG anti-HAV (+)
Antinuclear antibody 1:80, antimitochondrial Ab (-), anti-smooth muscle Ab (-), anti-LKM Ab (-)
Immunoglobulin G 1321 mg/dL, immunoglobulin A 286 mg/dL, immunoglobulin M 101 mg/dL
AFP 2.85 ng/mL (기관 정상참고치 0.89-8.78 U/mL), CA 19-9 40 U/mL (기관 정상참고치 2-37 U/mL)
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Quiz 2. 본 환자의 진단은?
① Distal CBD cancer
② Hilar cholangiocarcinoma
③ Distal CBD stone
④ Primary sclerosing cholangitis
⑤ Calculous cholecystitis
증례해설
본 증례는 ALP, GGT 상승으로 의뢰되어 biliary disease의 감별진단을 위해 시행한 복부 영상검사 결과 CBD stone이 확인되어 ERCP를 통한 stone removal 시행 후 호전된 증례입니다. 간기능검사 이상을 주소로 환자가 내원했을 때 자세한 병력청취와 함께 간기능검사 이상의 패턴을 확인하여 감별진단하는 것이 중요합니다. AST, ALT의 상승이 두드러지는 hepatocellular pattern을 보이는 경우 toxic, ischemic, viral, alcoholic, autoimmune hepatitis 등을 먼저 감별해야 하고, ALP, GGT의 상승이 두드러지는 cholestatic pattern을 보이는 경우 benign/malignant biliary obstruction, primary biliary cholangitis, primary sclerosing cholangitis 등의 biliary disease를 주로 감별해야 합니다. Drug-induced liver injury의 경우 hepatocellular pattern, cholestatic pattern 모두 가능하므로 간기능검사 이상이 발생한 경우 약물 복용력에 대한 자세한 병력청취가 반드시 필요합니다.
본 환자는 전형적인 cholestatic pattern의 간기능검사 이상을 보이고 있어 biliary disease의 감별을 위해 AMA를 포함한 항체검사를 시행하고 복부 영상검사를 진행하였고, 영상검사 결과 upstream bile duct dilatation을 동반한 1.9 cm 크기의 distal CBD stone이 확인되어 CBD stone에 의한 benign biliary obstruction이 진단되었습니다.
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