혈액 검사
WBC 4.610/mm³, Hb 10.1 g/dL, platelet 88,000/mm³
prothrombin time (INR) 1.27, total bilirubin 1.24mg/dL, direct bilirubin 0.7 mg/dL
albumin 2.7 g/dL, aspartate aminotransferase (AST) 46 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 52 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 382 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 349 IU/L
creatinine 0.9 mg/dL, Na 128 mmol/L, K 3.7 mmol/L
HBsAg (-), anti-HBs Ab (+), anti-HCV Ab(-)

복수 검사
WBC 128/mm³ (polymorphonuclear leukocyte 7%, lymphocyte 65%, mononuclear cell 28%)
RBC 140/mm³, protein 1.9 g/dL, albumin 1.0 g/dL, ADA 13 IU/L, AFB stain(-),M. tuberculosis PCR(-)

이뇨제 용량
Spironolactone 200 mg/day, furosemide 80 mg/day까지 증량 후 신기능 저하소견으로
Spironolactone 100 mg/day, furosemide 40 mg/day으로 유지

증례 해설
난치성 복수의 정의는 염분섭취 제한과 최대용량의 이뇨제 (spironolactone 400 mg/day 및 furosemide 160 mg/day) 사용에도 불구하고 조절되지 않거나, 복수천자 후에도 바로 재발하는 경우로 정의하고 있다. 난치성 복수는 이뇨제 저항성(diuretic resistant)과 이뇨제 불응성(diuretic intractable)으로 분류할 수 있는데, 이뇨제 저항성의 경우 최대용량의 이뇨제를 투여했음에도 복수 조절이 되지 않는 경우로 볼 수 있으며, 이뇨제 불응성의 경우는 이뇨제로 인한 합병증으로 충분한 용량의 이뇨제를 투여하지 못해 복수 조절이 되지 않고 조기 재발이 되는 상황이다.
이뇨제 관련 합병증으로 이뇨제 투여 후 다른 유발인자가 배제된 상태에서 간성뇌증이 발생하는 경우 또는 혈청 크레아티닌이 기저치로부터 48시간이내에 0.3mg/dL 상승하거나 1주 이내에 1.5배 상승하는 경우를 들 수 있다. 또한 혈청 나트륨이 10mmol/L 넘게 감소하여 125미만 이거나 혈청 칼륨이 3mmol/L 미만 또는 6mmol/L를 초과하는 경우도 이뇨제 관련 합병증으로 볼 수 있다. 실제 복수를 주소로 내원한 환자들에서 이뇨제 처방시 관련 합병증이 발생하는 경우가 많아 이에 대한 주의가 필요하며, 난치성 복수를 가진 환자들에서도 이뇨제 관련 합병증으로 충분한 용량의 이뇨제를 투여하지 못하는 상황이 흔히 존재한다. 이 환자에서는 이뇨제를 최대 용량까지 사용하지 못하였으나 신기능 저하로 오히려 감량한 경우로 이뇨제 불응성 복수에 해당하고 ① 은 난치성 복수의 근거가 아니다.

증례 해설
난치성 복수 환자는 6개월내 21%가 사망하고 중앙생존기간도 1년 이내일 정도로 예후가 좋지 않아 간이식을 적극적으로 고려한다. 이식이 어려운 환자에 있어 대량의 복수 천자와 알부민 주입은 효과적인 치료방법 중 하나이다. 다만 반복적인 복수 천자는 단백질 손실로 인해 인한 영양결핍과 함께 감염위험을 증가시킬 수 있어, 복수천자의 빈도를 줄이기 위해 복수천자 후에 저염식을 유지할 필요가 있다.
난치성 복수 환자에서 베타차단제는 혈압을 낮추고, 복수천자 후 순환장애의 빈도를 높여 신기능 들을 악화시킬 수 있다. 따라서 이들 환자들에게는 베타차단제 사용에 신중해야 하며 베타차단제를 이미 사용하고 있는 경우 중단을 고려해야 한다. 난치성 복수 환자에서 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)은 반복적 복수천자에 비해 복수의 재발이 적고 생존율을 향상시키는 것으로 알려져 있어, 반복적인 복수천자가 필요한 난치성 복수 환자에서 고려해 볼 수 있다. 다만 TIPS 시행 후 간성뇌증이 발생할 수 있어 이에 대한 주의가 필요하다.