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이전 치료력이 있는 만성 C형간염 환자의 재치료
| 카테고리 | 바이러스 간질환 / C형 간염 | 간행물 | 임상교육증례 |
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| 발행년도 | 2023 | 조회수 / 등록일 | 617 / 2023-06-12 |
| 저자/소속 | 윤기태 / 대한간학회 교육위원 | ||
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[강의록] 교육자료 6월_이전 치료력이 있는 만성 C형간염 환자의 재치료(80).pdf (다운 : 239)
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| 54세 여자 환자가 만성 C형간염에 대한 치료를 권유 받고 내원하였다. 환자는 7년 전 자궁근종으로 수술을 받기 전 평가에서 유전자형 1b형 만성 C형간염이 진단되어 daclatasvir (다클린자®)와 asunaprevir (순베프라®) 24주 병용 치료를 받았다. 이전 치료 종료 시점의 HCV RNA 검사는 음성으로 확인되었으나, 치료 종료 후 6개월 시점에 평가된 HCV RNA 검사가 양성으로 확인되었다. C형간염 치료 이후에는 6개월 간격으로 혈액 검사 및 복부 초음파 검사를 정기적으로 받고 있었으며 내원 후 최근 평가된 혈액 검사, 복부 초음파 결과 (그림1) 및 간섬유화스캔 결과 (그림2)는 다음과 같다. 혈액 검사
WBC 6,440/mm3, Hb 13.8 g/dL, platelet 179,000/mm3 aspartate aminotransferase (AST) 26 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 14 IU/L total bilirubin 0.8 mg/dL, albumin 4.7 g/dL, prothrombin time (INR) 0.98 alkaline phosphatase (ALP) 68 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 49 IU/L Urea Nitrogen 9.9 mg/dL creatinine 0.62 mg/dL anti-HCV Ab(+), HCV PCR 6,700,000 IU/mL, HCV genotyping: Type 1b  그림 1) 복부초음파 검사 (Result: Echogenic coarseness of liver parenchyma was mild to moderate degree.)  그림 2) 간섬유화스캔 검사 (Result: moderate fibrosis, reference cut off value 7.1~ kPa (F2), 9.5~ kPa (F3), 12.5kPa~ (F4)) Quiz 1. 이 환자의 임상 경과에 대한 적절한 소견은? 증례 해설
만성 C형간염 환자에서 항바이러스제 치료의 궁극적 목표는 HCV를 완전히 제거하여 간경변증의 합병증, 간세포암종 및 HCV 감염으로 인한 간외 합병증의 발생을 막고 이로 인한 사망을 예방하는 것이다. 하지만 궁극적인 치료 목표의 달성 여부를 단기간에 평가하기는 어렵기 때문에 실제 항바이러스제 치료에서는 항바이러스제 치료 종료 후 12주 또는 24주째 혈중 HCV RNA가 지속적으로 검출되지 않는 상태인 지속바이러스반응 (sustained virological response, SVR)에 도달하는 것을 구체적인 목표로 한다. 이는 임상적으로 SVR에 도달한 환자는 SVR이 없는 환자와 비교하여 간경변증 합병증, 간세포암종의 발생이 유의하게 감소하고 생존율이 향상되는 것이 밝혀져 있기 때문이다. 혈중 HCV RNA가 치료 종료 시점에 검출되지 않았더라도 치료 종료 후 12주 또는 24주 이내 혈중 HCV RNA가 재출현하는 경우는 재발 (relapse)로 정의하며 이는 치료 실패로 간주된다. 이전 치료에 실패한 만성 C형간염 환자는 이전에 투약한 치료제의 종류, 유전자형, 간경변증의 유무 등을 고려하여 현재 효과적인 치료제가 사용 가능하고 다른 치료의 금기가 없다면 간기능 이상이나 간경변증 진행 여부와 상관없이 재치료를 고려해야 한다. 이번 증례의 환자는 7년 전 유전자형 1b형 만성 C형간염이 진단되었고 당시 사용 가능하였던 항바이러스제인 Daclatasvir와 Asunaprevir 병합요법을 시행하였으나 치료 후 24주 평가된 HCV RNA 양성으로 재발이 확인되어 당시 항바이러스제 치료는 실패하였다. 내원 시점에 AST/ALT는 정상이고 간경변증은 동반되지 않았다 하더라도 현재 사용 가능한 효과적인 치료제가 있고 치료에 다른 금기가 없다면 지속적인 경과 관찰보다는 재치료를 고려해야 한다. Quiz 2. 이 환자에서 재치료를 고려할 때 항바이러스 치료제로 적절한 것은? 증례 해설
이전 DAA 치료에 실패한 만성 C형간염 환자를 재치료 할 때는 범유전자형 치료제 (pangenotypic agents)인 glecaprevir/pibrentasvir, sofosbuvir/velpatasvir, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir의 사용을 고려한다. 약제 선택 및 투여기간은 이전에 실패하였던 치료제의 종류, 유전자형, 간경변증의 유무에 따라 결정하며 2023년3월1일 기준 국내에서 요양급여 가능한 치료 방법 (그림 3, 4)은 아래와 같다.  그림 3) 이전 DAA 치료에 실패한 환자에서 glecaprevir/pibrentasvir (마비렛®) 치료의 요양급여기준. (대한간학회 만성간염 치료/급여 길라잡이 HCV, www.kasl.org/guideline/hcv/hcv4.html)  그림 4) 이전 DAA 치료에 실패한 환자에서 sofosbuvir/velpatasvir (엡클루사®), sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (보세비®) 치료의 요양급여기준. (대한간학회 만성간염 치료/급여 길라잡이 HCV, www.kasl.org/guideline/hcv/hcv4_1.html) NS5A 저해제를 포함한 이전 DAA 치료에 실패한 유전자 1-6형 만성 C형간염 환자 263명을 대상으로 한 POLARIS-1 임상연구에서 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 12주 치료의 SVR률은 96%(253/263)였다. 하위그룹 분석에서 유전자형 1b형의 SVR률을 100% (45/45)였고, 간경변증이 동반되지 않은 환자의 SVR률은 99% (140/142)였다. 이번 증례의 환자는 7년 전 daclatasvir (NS5A 저해제)와 asunaprevir (NS3/4A 단백분해효소 저해제)를 포함한 DAA 치료에 실패하였으며 유전자형은 1b형, 간경변증은 없었다. 현재 사용 가능한 약제는 우선적으로 추천되는 치료법은 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 12주 치료이다. 참고자료 Key message |
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