혈액 검사

WBC 7,250/mm3³, Hb 12.98 g/dL, platelet 79,000/mm³
aspartate aminotransferase (AST) 63 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 28 IU/L
total bilirubin 1.4 mg/dL, albumin 3.3 g/dL, prothrombin time (INR) 1.15
alkaline phosphatase (ALP) 52 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 38 IU/L
Urea Nitrogen 13.6 mg/dL creatinine 0.84 mg/dL
HBsAg (+), anti-HBs (-), HBeAg (-), Anti-HBe (+), HBV DNA 28,520 IU/mL, anti-HCV (-)

증례 해설
위-식도정맥류는 간경변증 환자의 흔한 합병증으로, 정맥류 확인을 위해 내시경 검사를 시행한 간경변증 환자의 52% 정도에서 관찰되며, Child-Pugh A등급 환자에 비하여 Child-Pugh B/C등급 환자에서 더 흔하게 동반됩니다(35-43% vs. 48-72%). 간경변증에서 흔히 동반되는 문맥압항진증이 위-식도정맥류 발생의 주된 인자로 알려져 있습니다. 정맥류는 문맥압항진증의 진행과 함께 점차 진행하며 파열하게 되면 심한 출혈을 유발하여 이들 환자의 주된 사망원인이 됨으로 이에 대한 적절한 관리가 필요합니다. 위-식도정맥류의 높은 유병률과 정맥류 출혈 발생 시의 불량한 예후를 고려할 때 간경변증 환자에서 위-식도정맥류에 대한 감시는 매우 중요합니다. 따라서 간경변증으로 처음 진단될 때 위-식도정맥류의 존재 여부를 확인하고 출혈의 위험도를 평가하기 위하여 내시경 검사를 시행해야 하며 출혈 위험도가 높은 정맥류가 확인되면 출혈 예방을 위한 치료를 해야 합니다. 정맥류가 없는 간경변증 환자에서 1년에 5-9%, 2년에 14-17%의 빈도로 정맥류가 발생하며, 작은 식도정맥류를 가진 간경변증 환자에서 1년에 12%, 2년에 25% 정도의 빈도로 큰 정맥류로 진행합니다. 따라서 정맥류를 감시하기 위한 내시경 검사는 정맥류가 없는 환자에서 보다는 작은 정맥류를 가진 환자에서 좀 더 자주 시행하는 것이 좋습니다. 또한 원인 간질환의 종류(알코올성 간경변증) 및 간기능 정도(비대상성 간경변증)가 식도정맥류 진행의 위험인자 이므로 검사 간격을 정하는데 함께 고려되어야 합니다. 그러므로 대상성 간경변증 환자는 2-3년 간격으로, 비대상성 간경변증 환자에서는 1-2년 간격으로 내시경 검사를 시행하여 정맥류의 발생 및 진행 여부를 확인하는 것이 좋습니다. 내시경 검사에 의한 식도정맥류는 크기에 따라 직경 5 mm를 기준으로 작은 정맥류와 큰 정맥류로 분류하거나, 모양에 따라 F1(직선으로 확장된 정맥류), F2(염주상 정맥류)와 F3(결절형 정맥류)로 분류하기도 합니다. 그러나 F2와 F3의 분류는 상당히 주관적이며, F2 이상에서는 예방적 치료가 권장되므로 일반적으로 F1을 작은 정맥류로, F2 또는 F3는 큰 정맥류로 분류합니다.

증례 해설
간경변증 환자에서 식도정맥류가 있는 경우 정맥류 출혈은 연간 5-15% 발생 하는 것으로 알려져 있습니다. 정맥류 출혈의 고위험군은 식도정맥류가 큰 경우(F2, F3), 비대상성 간경변증인 경우, 내시경에서 정맥류에 적색징후가 있는 경우입니다. 출혈의 고위험군 환자에서는 식도정맥류 초출혈 예방이 필요합니다.

작은 식도정맥류를 가진 간경변증 환자에서 출혈의 위험도는 2년에 3%, 4년 에 8%로 비교적 낮으나, 비대상성 간경변증, 내시경 적색징후 등 출혈의 위험도가 높은 경우에는 비선택적 베타차단제 투여를 고려해야 합니다.

큰 식도정맥류를 가진 간경변증 환자에서 비선택적 베타차단제의 사용이 정맥류 초출혈을 예방할 수 있는 것이 여러 연구를 통해 입증되었으며, 또한 대부분의 연구에서 정맥류 초출혈 예방에 있어 내시경 정맥류 결찰술과 비선택적 베타차단제가 유사한 효과를 보였습니다. 따라서 큰 식도정맥류를 가진 환자에서 정맥류 초출혈을 예방하기 위하여 비선택적 베타차단제를 투여하거나 내시경 정맥류 결찰술을 시행해야 합니다. Carvedilol은 propranolol보다 문맥압 감소에 더 효과적인 것으로 알려져 있으며 큰 식도정맥류를 가진 간경변증 환자에서 정맥류 초출혈 예방을 위해 carvedilol과 비선택적 베타차단제 또는 내시경 정맥류 결찰술의 치료 효과를 비교한 연구에서 carvedilol이 비선택적 베타차단제나 내시경 정맥류 결찰술과 유사하거나 우수한 결과를 보여 고위험 식도정맥류 환자에서 정맥류 초출혈 예방에 사용이 가능합니다. 다만 기존의 비선택적 베타차단제와의 비교 연구 등 추가적인 검증이 필요합니다.

대부분의 연구에서 식도정맥류 초출혈 예방을 위한 내시경 정맥류 결찰술과 비선택적 베타차단제 병합치료가 단독치료에 비하여 출혈률과 사망률에서 차이가 없어 일반적으로 권장되지 않지만, 일부 연구에서는 내시경 정맥류 결찰술과 비선택적 베타차단제 병합치료가 단독치료보다 초출혈률과 정맥류 소실 후 재발률을 감소시킨다고 보고하여, 선택적인 환자에서 고려할 수 있습니다.

한편 내시경 정맥류 결찰술은 문맥압항진증의 병태생리에 작용하지 않는 국소 치료이므로 정맥류 출혈 외의 다른 합병증은 예방할 수 없으며, 정맥류가 소실된 후에 정맥류 재발을 평가하기 위하여 내시경 추적 검사가 필요합니다. 정맥류 소실은 정맥류가 보이지 않거나 더 이상 결찰할 수 없을 정도로 작아진 경우로 정의하는데, EVL은 정맥류가 소실될 때까지 2-8주 간격으로 반복적으로 시행하며, 소실된 이후 내시경 추적 검사를 시행합니다. 내시경 추적 검사는 정맥류 소실 후 1-6개월째에 시행하고 그 후로는 6-12개월 간격으로 시행합니다.